行腹腔神经丛阻滞术治疗上腹部癌性疼痛论文

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1、行腹腔神经丛阻滞术治疗上腹部癌性疼痛论文关键词腹腔神经丛；治疗；癌性疼痛晚期胰腺癌和晚期肝癌或其它上腹部晚期肿瘤，可压迫腹腔神经丛，引起顽固性上腹疼痛给患者带来极大痛苦。临床上对中晚期肿瘤顽固性疼痛没有太好的治疗办法，常应用杜冷丁等强止痛药物，长时间使用麻醉药易成瘾，往往剂量越用越大，效果越来越差。腹腔神经丛阻滞术（neurolyticceliacplexusblock，简称NCPB）是治疗中晚期上腹部肿瘤顽固性疼痛的有效方法。据文献报道1.freel~45cm之间，内侧达腹腔干根部或肠系膜上动脉根部，腹主动脉前面或侧缘，外侧达肾上腺，且有的伸入肾上腺后方。左

2、腹腔神经节多在左肾上腺、左膈角前方，右腹腔神经节一般在左肾上腺静脉入下腔静脉的上交角内，常被下腔静脉部分或全部覆盖3。腹腔神经节形态变异较大，根据其形态可划分为长条型（占77.9%）、结节型（占10.3%）、薄片型（占7.4%）、半月型（占4.4%）4。长条型为整个神经节呈长条状，又根据走行方向分为纵行、斜行和横行。结节型为整个神经节由大小不等的神经结节借神经纤维相连而成，有的相连呈条形，有的相连呈网状，其间有大小不等的网眼。薄片型为整个神经节呈较宽的薄片状，表面积较大，有的中间也有大小不等的网眼。半月型为整个神经节弯曲，形似弯月，有的神经节突面向内侧，有的神

3、经节突面向外侧。2腹腔神经丛阻滞术自1919年Kappis首次提出NCPB后，已被广泛应用于腹部内脏疼痛，并已发展有多种操作方法。除在剖腹探查行姑息性手术时，在直视下行NCPB外，国内外大量报道的均为在影像学手段的介入下行NCPB。其穿刺径路各家有所不同，但大多数从后方进针行NCPB5，近年来有较多报道在内镜超声引导下从食管或胃内行NCPB。2.1影像学引导方法2.1.1X线透视以其影像清晰、直观、整体感强、能动态观察及价格低廉为优点。但为二维图像缺乏立体定位。X线造影并不能提示是否穿刺到器官，也无法判断针尖到达第一腰椎体前方的确切距离或注射溶液的实际扩散范围

4、。2.1.2超声引导可通过示波屏观察针尖到达穿刺点及注射的过程，动态观察神经破坏剂在体内弥散的情况及较清晰显示腹主动脉、腹腔干和肠系膜上动脉等结构。引导穿刺具有多切面、立体定位及经济简捷的特点。可在病床边进行，不需要对比剂帮助，对对比剂过敏的患者较为适用。但整体观差，探头的位置及操作经验亦有一定的影响。汪涛等6报道在超声引导下对25例上腹部顽固性疼痛患者行NCPB，完全缓解21例，部分缓解3例。未见与穿刺有关的并发症。2.1.3CT引导以其影像清晰、定位准确见长。CT分辨力高，可清楚显示腹膜后间隙的解剖结构，如胰腺、腹主动脉、腹腔干及肠系膜上动脉等结构，也可清

5、楚的显示肿瘤和后腹膜淋巴结转移的大小、位置及数目等，这些信息对选择穿刺点、进针路线及深度等非常重要。在穿刺过程中，CT可准确显示针尖的精确位置及其与周围结构的毗邻关系，可避免损伤重要器官和解剖结构。还可准确观察对比剂在体内的弥散情况。因此在临床上应用越来越多。其不足之处是进针时无法持续引导，此外它操作复杂费用较高；同时，患者必须保持不适体位较长时间而不能移动。2.1.4EUS引导内镜超声引导经食管或胃内行NCPB，较其它影像学方法相比具有穿刺距离近、定位更准确、损伤和并发症大大减少的特点。其操作相对简单，患者痛苦小。Gress等7比较了EUS和CT引导下的NC

6、PB对慢性上腹疼痛的治疗效果，发现EUS引导下的NCPB使50%患者疼痛指数明显改善，而CT引导下的NCPB仅有25%患者疼痛指数明显改善。2.2常用的神经破坏剂NCPB使用的药物包括酒精、石碳酸。也可联合使用麻醉药物如芬太尼、丁卡因等以提高疗效。酒精和石碳酸均可导致神经退变，但石碳酸毒性较大，粘滞度高，不易注射，可损害血管导致神经病理改变。因此，大多数临床医生更倾向选用酒精作为神经破坏剂。Thompson等8用50%的酒精50ml进行了100例NCPB，血液中酒精的最高浓度为21mg/dl，认为不可能造成急性酒精中毒。酒精的浓度常选择50%～100%9，它引

7、起周围神经炎性病变，作用机制为使神经内的脂蛋白和粘蛋白变性并“萃取”神经膜的胆固醇、磷脂和脑苷脂10。另外醋酸、甘油及铵盐等用于NCPB较为少见，尚无文献报道。2.3影响疗效因素及并发症定位的准确性最重要，针尖位置正确与否直接关系到疗效。另外，药物的弥散情况与止痛效果也有直接的联系。如果药物弥散好，阻滞彻底，则疗效佳，反之疗效差。患者的病情及病程也影响着疗效。越到疾病的晚期，NCPB的止痛效果就越差，其主要原因是由于随着病情的逐渐恶化，癌灶广泛转移，除侵犯腹腔神经丛外还侵犯其它传导通道，如躯体传入、传出神经等。崔恒武等11对42例患者行CT引导下的NCPB，2

8、周时总有效率92.86%，显效率80.