社区民意调查问卷正式版

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1、Xxx社区建设和民主管理调查问卷社区居民：社区党委、居委会为了切实掌握居民的需求、倾听居民的呼声，从而更有针对性地提供服务、全面推进“六型”和谐社区建设，结合社区实际特制定了此调查问卷，请您认真填写，为社区进一步发展提供宝贵的信息。谢谢！（以下问题除特殊标明外，其它题目均为单项选择题。请您在您认为是的选项编号下打“√”）第一部分填写问卷者个人及家庭情况1.1您的年龄是？A50岁以下B50-60岁C60-65岁D65-69岁E70-74岁F75-79岁H80岁以上1.2您的受教育水平*A初中及以下B高

2、中及中专C大学本科及大专D硕士研究生生及以上1.3您的收入为？生活来源？（可多选）A工资收入（包括退休金类）B兼职收入C政府救济（如低保等）D儿女供养家庭支出情况：购买食品等日常消费%医药费%娱乐及其他费%1.4您目前与谁同住？A配偶B子女C独居1.5您家是否有青少年同住？A有B没有第二部分社区邻里关系2.1邻里关系您所在小区的邻里关系为(可多选)____________：A.融洽；B.基本融洽；C.偶有矛盾；D.关系紧张；E.经常一起活动；F.偶尔一起活动；G.从不一起活动；H.其它(请具体写明)

3、________________；第三部分您的建议是创建“六型”和谐社区的最可靠保障83.1干净社区3.1.1您为维护公共环境卫生所做过的努力？（可多选）A主动打扫楼道的公共卫生B主动清理楼门和院中小广告C参加社区组织的环境卫生大扫除活动D没参加过3.1.2您认为以下哪些行为属于不文明行为？（可多选）A在楼道中堆放杂物B出门遛狗不拴链子、不处理狗便C往楼下或天井里仍垃圾D制造噪音影响他人E其他3.1.3您是否知道我社区现已开始迎接国家卫生城区复审？（是，否）3.1.4您从何渠道得之开始迎接国家卫生城

4、区复审的消息？A.楼门口的通知B工作人员宣传得知C楼门长告知D其它3.1.5您认为我社区有何卫生问题？（可多选）A.大排档卫生脏乱B.装修垃圾随意堆放占道C.小商贩占道经营杂乱D.公民环卫意识淡薄E.缺乏长效管理机制F.楼道堆物G.其他________3.1.6你对我社区进行环境卫生整治的评价及态度如何？A.坚决拥护和支持B.既不赞同也不反对C.不赞同3.1.7您是否在楼道当中堆物堆料？（是，否）你是否愿意为了社区的环境卫生立即清理楼道当中自家的堆物堆料？（是，否）3.1.8你是否去过露天烧烤排挡用

5、餐？（是，否）您认为露天烧烤排档对社区环境卫生整治是否有影响？（是，否）有何影响？（可多选）A.空气污染B.噪音污染C.卫生脏乱D.占道经营E.其他_________3.2规范社区3.2.1您认为社区居委会的服务宗旨是什么？A大小事都得管8B沟通协调，引导居民自我管理、自我服务、自我监督、自我教育C了解情况，及时向街道办事处等职能部门汇报D按照上级指示完成指定工作3.2.2您对“居务公开”会很关心吗？A会B不会C与我相关的就会关心D无所谓3.2.3您认为社区建设带来的最大变化是：3.2.4您认为社区

6、生活和谐主要来自：3.2.5如果居委会成立自治服务队管理您所在楼院公共事务，您愿意参加吗？A愿意B不愿意3.3服务型社区3.3.1当你有事务性服务需求的时候一般求助于什么渠道？A.家庭成员所在单位；B.居委会[社区]；E.政府部门；D.好朋友；F.亲戚；G.慈善机构；H.其它(写明)_____________________________________________。3.3.2社区工作者到您家入户了解情况，您会？A热情接待B勉强回答提问C不愿意接待，因为3.3.3您愿意参加社区组织的哪类志愿服

7、务活动？（可多选）A公共事务协调管理小组、车棚自管会等自治管理组织B社区治安巡逻队C社区环境卫生整治小组D社区便民服务志愿者E社区“一助一”关怀弱势群体志愿者F陪伴、陪聊等精神慰藉关怀志愿者H其他83.3.4您对社区服务站承办的哪项工作最为满意？A计生服务B低保办理服务C政策性住房办理服务D流动人口管理服务E社会化管理服务3.3.5您接受过的社区便民服务项目有？（可多选）A义务理发B中西医义诊C法律咨询D计生咨询E按摩F其它3.3.6您是否对社区服务某方面不满意？A有，是B没有3.3.7（残疾人家庭

8、答）您主要从哪种渠道了解政府对残疾人的帮扶政策？A社区的宣传栏　B社区组织的活动　C入户走访D通知E其他3.3.8（残疾人家庭答）您或您的家人主要有哪方面康复需求?（可多选）A医疗方面B技能培训方面C辅具方面D其他3.3.9您家的孩子希望在寒暑假期希望参加什么类型的活动吗？（可多选）A知识讲座类B家长陪同的参观、游览C室内益智游戏类D观看影片类E其它F没有活动最好3.3.10您和您的家庭目前生活中最大的困难是什么？（可多选）A收入太低不能养家B没有工作C没有社会保险D