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时间:2018-06-14
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1、术中失血量和输血指征的正确评估及其临床意义分类:麻醉管理2006-11-2318:35外科治疗是通过对人体进行合法、有序、无菌的伤害性手术,达到完全或部分解除患者因外科性疾病而引起的痛苦。因此,作为麻醉工作者,必须对每位手术患者的失血情况和体内血容量情况作出比较准确、全面的评估,便于科学、合理的输血和输液即容量复苏,并确保患者生命体征的平稳和手术的成功。否则,无论是失血量准确有否、还是输血输液过多、过少,都会给患者带来危害,甚至可危及生命。况且,滥用血液制品,无论对国家、对社会,还是对家庭、对患者有害无益。1 术中失血量的评估方法所谓术中失血量,其实
2、是指循环血容量的丢失,包括血液中无形成份即血浆和有形成份(主要是红细胞)的丢失,循环血容量丢失过多(>30%)、过快,机体不能及时有效适应和体液补充,就可发生低容量性休克,表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。因此,失血量的准确评估(包括血液无形成份和有形成份的丢失)对科学、合理输血输液、及时恢复有效循环血容量具有及其重要的临床意义,不容忽视。为了能够准确评估失血量,必须对患者术前全身情况作一评估,包括患者的年龄、体能、营养及各脏器功能状态,尤其基础红细胞压积(Hct)和血红蛋白(Hb),便于对不同手术患者能耐受失血量
3、的最大安全限量进行预测,同时结合手术进程进行实时调整输液种类和量,以确保手术患者生命体征的平稳。表1 SI*与失血量的关系 SI 估计失血量1.0 10001.5 20002.0 >3000 *正常值:0.5~0.7 2.1 观察法术前访视病人或患者进入手术室后,应对患者的皮肤、口唇、巩膜、球结膜、眼结膜及粘膜色泽(相对于患者术前基础Hct和Hb的相应表现和体征)进行评估,可以有效地对体内Hct和Hb动态变化作出最快的初步判断。患者入手术室后的相对基础BP和H
4、R也非常重要,因为BP和HR可间接反映循环血容量的变化及失血量的多少。对于急诊创伤性病人,监测和记录未经任何处理前的BP和HR尤为重要,根据此时的BP和HR值,结合病人全身情况和创伤部位,可以对的失血情况作一粗略估计,为及时处理和救治不仅提供依据,还成为证据。若快速计算患者休克指数(SI=HR/BPs),较单纯BP或HR更能反映患者的失血情况(表1)[[1]]。若能进行实时监测生命体征、计算SI,结合全身观察,应该说对病人的失血情况作出一个比较正确的评估。2.2 显性失血的评估如果时间允许,应及时采血进行Hb或Hct测定,以了解患者的现时血液稀释或浓缩
5、情况,为后续处理提供依据。若未能及时获得术前Hb或Hct,则根据患者的年龄、性别、体能、健康、营养、职别等全身状况,对患者原有正常的Hct或Hb值作出评估,并结合实时测得的Hct或Hb,可对患者出血情况作出较正确、合理的估算。对于正常健康成人个体来说,根据公式1可以估算出患者术前、术中甚至术后的可能失血量(失血量也是相对的,即相对于不同Hct状态下的失血量是不同的),此公式特别适合于急诊抢救性手术病人,其准确性很大程度上取决于估算正常Hct的准确性。对于择期手术患者来说,由于能测得术前正常Hct值,不仅能较正确地、动态性监测失血量,而且对其在术中或术后
6、失血量的耐受性作出评估。根据每一手术患者综合体质情况,先确定患者耐受的最低安全Hct值(目标Hct),则:1)实际失血量的估算:2)确保目标Hct状态下失血量的预计:或:浸血纱布中出血量的计算,通常采用称重法,即:吸引液中失血量的计算:1) 容量测定法此法估计的失血量可能显著大于实际失血量,这是由于随着血液的不断稀释,出血过程中有形成分的丢失也相应减少。因此,通过此法估计的失血量,千万不能同样量的全血或RBC悬液输给病人,否则容易发生容量超载现象,重者可诱发肺水肿、右心衰竭甚至死亡。2) 吸引液Hb测定法手术过程中失血量的计算多根据
7、浸血纱布数量或重量(公式5)、吸引瓶内失血量(公式6~7),并参考患者外周肤色、粘膜颜色、外周毛细血管如球结膜、眼结膜、指(趾)甲床充盈情况进行粗略估计,有条件者动态监测Hct和Hb的变化。但这种评估带有很浓的主观性,即使有着非常丰富的临床经验,不必要的、过多的、过滥的临床用血或血制品时有发生,后者不仅对患者没有好处,反而有感染血源性传染性疾病的可能。然而,由于对失血量估计严重不足,出现严重的血债(如Hct<20%或Hb<6g/L),可随时危及患者的生命安全,重者可引起致残或死亡。因此,如何正确估价失血量,对科学、合理指导围术期输注输血具有十分重要的临
8、床意义。影响临床工作中显性失血量评估的因素有:①创面出血或渗血流至敷料、治疗巾或地面上的显性失
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