39、术中节约用血及输血指征 刘进

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1、39、术中节约用血与输血指征四川大学华西医科大学附一院（610041）刘进输血的发展历史可以追溯到十七世纪。但不规范的异体乃至异种输血对病人风险极大。到上世纪中叶人们开始探讨使用成份输血。成份输血的理论基础是确切地了解各血液成份的功效及人体缺失后的耐受底线，针对人体丢失血液程度的不同和需求的缓急，输以最相应的成份。成份输血定义：将血液中的各种有形成分(各种细胞成分)或无形成分(血浆、凝血因子)分离出来，分别制成高纯度和高浓度的成分制品，根据患者具体病情，选择性输给病人某些成分。优点是可以：加强输血的疗

2、效，减少输血并发症，一血多用、节约用血。输血挽救了无数生命，但同时输血也有许多风险，甚至会给生命造成负面效应。比如免疫反应和输血传染的疾病等等。近年来大样本的TRICC研究和ABC研究都证实，对于危重病人采取积极的输血策略并不能挽救病人生命，反倒是相对保守的输血策略――把输血指征限定在7～8g/dl，对病人的生存率和并发症的发生率无不利影响。成分输血已经在我国广泛普及，但在临床的应用中不适当、不科学的现象仍较普遍，造成了资源、财力的浪费和医疗质量的不足。其原因与缺乏有力的临床循证医学支持和需要更深入的

3、继续教育有关。为了改进输血实践，将输血副作用发生率降至最低，以及减少浪费和降低费用，我国卫生部以及欧美等许多国家和组织都制定了有关成分输血的实践指南。美国麻醉医师学会（ASA）推荐的成分输血指南，论述围术期成年患者输注红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆及冷沉淀的目的和适应症，为麻醉医师和手术医师的临床实践提供依据。一、红细胞临床输红细胞的正确目的是改善氧供的不足。氧供指标（DO2）可作为衡量病人是否需要输入红细胞的重要依据。从氧供的计算公式可以看出，DO2是动脉血氧含量（CaO2）与心输出量（CO）的乘积，

4、进一步的公式转换显示：DO2＝（1.39Hb•SaO2/100+aPaO2）•CO≈血红蛋白浓度•肺的氧合•心输出量DO2的指标是由血红蛋白浓度、肺部的氧合情况和心输出量共同决定的。心、脑等重要器官局部氧供情况还受到局部血流量的影响。因此判断输血不能单凭血红蛋白指标，应当综合分析。评价呼吸和循环储备以及重要器官的氧供都是判断患者对贫血耐受性的重要内容。围术期对于某个特定的病人还应考虑贫血持续的时间，血管内的容积，手术的范围，大出血的可能性，以及存在的合并症如肺功能障碍，心输出量下降，心肌缺血，脑血管或

5、外周循环疾病。贫血的影响必须与低血容量的干预分开，显然两者都能影响氧的转运，但临床的判断和治疗是不同的。低血容量易造成组织的低灌注从而大大削减了机体对贫血的耐受性。在健康的，血容量正常的个体，血细胞压积低至18～25%的贫血是可以承受的，能够维持组织中的氧合。当血球压积达10%时，通常才发生心衰。临床上许多红细胞的输注是没有必要的，因为轻度至中度的失血并没有增加围术期相关的发病率和死亡率，以及由于输血相关感染的忧虑导致输血的减少也没有产生更不利的围术期结果。美国医师学院（ACP）认为不管血红蛋白水平如

6、何，生命体征稳定又无心肌或脑缺血风险的患者不需输注红细胞；只有当时存在心肌或脑缺血风险时才推荐给生命体征不稳定的患者输血。ASA专家小组认为：单凭血红蛋白浓度或血球压积的一个绝对值不能提供决定围术期红细胞输血的指标，因血红蛋白浓度不足以测量氧供。但是对麻醉患者而言，单独依耐于生命体征来决定输血也是不合适的。生命体征变化经常被麻醉剂和其他药物所掩盖，心血管失代偿的体征也可迟发表现。而且，在生命体征平稳情况下，有可能发生心肌、脑、肝脏、肾脏和其他组织的隐匿性缺血。因此推荐：(1)当血红蛋白浓度大于10g/

7、dl时极少需要输血，当小于6g/dl，特别是急性贫血时，几乎总需要输血；(2)当血红蛋白浓度处在中间位置（6～10g/dl）时，决定是否还需输红细胞应建立在患者有无氧合不足所致并发症的危险性基础上；(3)不推荐单凭血红蛋白“触发点”衡量所有的患者，也不推荐未能考虑各种影响氧合的重要生理因素和手术因素的其他方法；(4)当条件合适时，术前采集自体血、术中和术后血液回收、急性等容血液稀释和减少失血的方法（控制性低血压和止血药物）是有益的；(5)输自体红细胞的适应症应较输异体红细胞宽松的多，因为前者的风险更低

8、。需要强调的是虽然不能单凭血红蛋白浓度决定输红细胞，但是更不能根本就不测血红蛋白而只凭盲目估计作决定，因为后者的偏差更大。二、新鲜冰冻血浆(FFP)给予FFP的科学机理依耐于下列假设：（1）患者存在因凝血因子不足导致不利结果的危险；（2）输入FFP能减少那些危险。只要凝血因子浓度在正常值的20～30%以上及纤维蛋白原水平大于75mg/dl时，血液通常能够正常凝结[9]。全部血容量置换后留给患者大约1/3的原凝血因子浓度，只有当置换超过一个全身血容量或PT