风暴式医学教程,病史与查体 病史 第四章

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1、第四章呼吸系统的各种问题哮喘现主诉其最常见的表现包括间歇喘气，呼吸短促，或（夜间）咳嗽。一次急性哮喘发作往往会同时吓到患者和主治医生。患者往往有呼吸困难，难以提供很多病史信息。此时重点是做个快速评估，并且着手进行有效的治疗。当患者病情稳定后，就可以获得更详细的病史了。详细病史如果患者有急性哮喘发作，要对发作进行详细地调查。取得一份系统的，按时间顺序排列的近期病情状况，集中注意以下几点：·症状（例如，喘息，咳嗽，呼吸困难）·时程（数小时或数天）·严重程度——试着用简单的语言来量化症状的严重程度（例

2、如，无法进行剧烈运动，爬楼困难，不能完整讲出一句话，晚上无法入睡）·引起哮喘及刺激哮喘发作的因素（例如，运动，情绪紧张，病毒性疾病，室内灰尘，宠物）·在本次发作中介入的治疗措施，以及效果（例如，喷雾式支气管扩张剂，糖皮质激素）·现阶段就医原因哮喘常有潜在慢性恶化。在下列问题中选一个询问患者：·“有什么事情是你半年能做，但这次发作后就不能做的？”·“最近几个月你的运动量是否减少了？”过往病史哮喘的基础控制除了对哮喘的严重程度做个评估之外，了解一下患者个人对哮喘的控制方法也是很有用的，它可能告诉医生

3、，患者对该病的理解是怎样的。询问患者以下情况：·患者的一般运动耐量。试着用前述方法量化运动耐量。（年轻患者应当有不受限的运动能力。年老一些的患者往往在哮喘之外，有并发的问题）·哮喘发作的频率·呼气流速峰值（PEFR）。所有的哮喘患者都应该有一个呼气流速峰值计，并且应当知道他们的基准PEFR。·常见的促发因子（例如，划分，紧张，运动，粉尘，污染）·常用药物（后述）·在恶化期患者对治疗的反应。例如可以问患者：“这次发作是不是最严重的一次？”“你估计在用了哮喘喷雾剂之后，你的哮喘发作会好一些，是吗？”

4、·过往入院史。例如，可以问患者：“你曾经因为哮喘住过院吗？”“你是否曾经需要一个人工呼吸机？”·提示患者对哮喘的基础控制不力的那些症状。这一点非常重要，并且没有被人们认识到（例如，‘早晨冲凉’，睡眠不足，夜间咳嗽，过度工作或训练）。其它遗传性过敏症状询问患者有无其它遗传性过敏症状，例如湿疹，枯草热，风疹。并存的呼吸性疾病对那些老年患者而言，并存的呼吸性疾病显得特别重要，因为要想从病史中把哮喘同慢性堵塞性肺病区分开来可能是非常困难的。药物史取得一份详细的用药列表，特别询问以下情况：·支气管扩张药·

5、茶碱或氨茶碱（磷酸二酯酶吸入剂）。用药剂量是否有分寸？·糖皮质激素请患者展示一下他们的喷雾吸入方式。查明患者是否做过肺功能测试，以此来评估气道对损伤的可逆性，以及对不同因子的反应，特别是对那些总体上难以界定哮喘和COPD（慢性阻塞性肺病）的老年患者。考虑那些可能使症状恶化的药物（例如，β受体阻断剂，阿司匹林）社会史对所有的患者，都要检查一下哮喘是如何影响到其生活方式的（例如，影响其学校活动，引起旷工，限制运动，难以逛商店）通常要特别询问一下吸烟情况。在患者哮喘不断恶化期间，向他们提供关于吸烟的一

6、些敏感建议，是非常适时的！同时要询问一下患者家庭中是否有吸烟者。哮喘患者不应吸烟！对系统调查作个回顾关注其它那些可能限制运动耐量的疾病，特别是心血管疾病和呼吸性疾病记住，哮喘是一种可能致命的疾病。其发病率和死亡率都很高，但通过良好的管理，客观地评估，患者对哮喘的深入了解以及患者本人的参与治疗，还有对糖皮质激素的合理使用，哮喘是可以被战胜的。慢性堵塞性肺病详细病史获取一份胸部症状的详细病史。患者通常表现有急性恶化的呼吸困难，同时有产痰性咳嗽。作出一份由系统性方式所构成的现症状的详细病史，弄清以下几

7、点：·时程·治疗及其疗效·患者生活方式在功能上受到的影响弄一份关于患者基础功能的详细病史，试着尽可能的保持客观，例如可以询问患者：·“你能在平地上行走100码么？”·“你能轻松地爬一段楼梯么？”·“你穿衣时是否感到呼吸短促？”·“你能一口气走到门诊部么？”典型的COPD患者一般有某种类型的运动耐量慢性减退，同时间或在感染期有急性运动耐量减退。这种情况可能有季节性，在冬季月份里急性运动耐量减退频率会升高。生痰以及咳嗽是COPD的特征。试着确定患者痰的常量及其特征（例如，一茶匙，一蛋杯）。慢性支气管

8、炎的判断依据是连续三个月大部分时候都咳嗽伴生痰，并且这种情况已有至少两年。肺气肿是基于肺组织膨胀以及从肺末梢至终末细支气管的结构破坏所作出的一种病理诊断。在实践中，这两种疾病往往是并存的。对于描述自己有踝肿的重症患者，要考虑其患肺源性心脏病的可能。许多有COPD的患者，其气道的某些部分还具有可逆性。这一点比较隐蔽，但通过正式的糖皮质激素试验，可以暴露出来。弄清楚在确诊之前是否做过规定的检查，例如：·是否做过肺功能测试，以此来评定气道可逆性·是否做过血气分析进行血气分析的一个不错的时机是在患者病情