风暴式医学教程,病史与查体 病史 第七章

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1、神经系统的各种问题无意识患者很矛盾的是，对于无意识的患者，进行评估时，病史显得特别重要，甚至病史并非来自患者本人，它还是很重要。如果恰当，可以从患者亲友，救护车人员，以及警察等处获取病史。尝试确定下列问题。无意识状态的发作时间谁发现患者失去意识的，是在何时？最后一次看到患者有意识是什么时候？患者是在哪里被找到的？先于无意识状态的疾病的持续时间患者在被发现无意识之前，是否是健康的？患者的疾病是突发性的，亚急性的，还是慢性的？先前疾病的性质这对考虑鉴别诊断很有帮助，这样问题就可以更加集中，见下表：病史中关于无意识的潜在病因的线

2、索描述指征指征脉管性蛛网膜下出血颅内出血严重梗塞脑干休克先期头痛；突然发作；常为年轻患者；可能有‘预报性出血’脑血管疾病的风险因素（高血压，糖尿病（DM），缺血性心脏病，年龄，家族史，等等）代谢性DM药物及毒素组织缺氧；低钠血症甲状腺功能不足尿毒症肝性脑病高渗性昏迷（Ⅱ型DM）；糖尿病酮酸中毒（Ⅰ型—可能表现出疾病的特征）；低血糖酒精；镇静药（阿片制剂，苯二氮，巴比妥类镇静剂，等等）常表现为非特异性脓毒症一般脓毒症脑膜脑炎脑脓肿常有先期病；询问发疹，畏光，发热，头痛，反胃等情况硬脑膜下/硬脑膜外血肿可能有创伤史（常常没有）

3、癫痫发作后可能找到抗癫痫胶囊药瓶颅内组织病变询问颅内压升高的特征（例如，早晨头痛增加，反胃，进展性灶性神经问题）人为/癔症常有非典型表现；过往精神病史过往病史获取详细病史。患者可能有过过往无意识发作。特别询问：·糖尿病（低血糖性，高血糖性昏迷）·脑血管疾病的风险因素（休克）·肝衰竭·头部创伤——不管过往创伤有多温和，也不管有多少次；一次硬膜下血肿可能就有一次先期无关紧要的头部损伤。·癫痫及其它神经病变·肾衰竭·先期头痛——例如，脑膜炎，颅内组织病变，蛛网膜下出血·反胃详细的病史采集往往要拖到患者苏醒或稳定后才能进行。药物史

4、考虑所有可能降低意识等级的药物是在治疗量还是在毒性量。要记得问一下镇痛剂和精神药物的使用情况。社会史社会史特别重要，尤其是对年轻患者。特别询问一下：·酒精（极重要）·药物滥用（极重要）·蓄意自残的可能原因·HIV感染的风险因素（如果恰当）甚至是患者不能直接提供病史时，也不要低估病史的重要性。鉴别诊断非常广泛，但往往能够通过详细病史的帮助而缩小范围。黑蒙详细病史对医务工作组而言，一个普遍的问题就是对一过性黑蒙患者的检查。患者的病史是诊断的核心。按照通常的系统方法来检查黑蒙的背景情况。考虑黑蒙的鉴别诊断会有所帮助，见下表：黑蒙

5、的鉴别诊断癫痫脑灌流减少血管迷走神经性发作；心功能失调（例如，心律失常，主动脉缩窄，缺血）；体位性低血压；TIA（短暂性缺血发作，特别是在后部循环中）；咳嗽晕厥（静脉回流减少）；颈动脉窦超敏代谢失调低血糖；低血钙精神性惊恐发作；换气过度；人为所致药物酒精；滥用消遣类药物；处方类药物（例如，癫痫发作阈降低，镇静药，β受体阻断剂可导致深度心动过缓）按时间先后顺序检查一下黑蒙的发作。找出患者黑蒙前一瞬间在做什么，是否有任何警告性症状，患者在重新恢复意识后一瞬间感觉如何，这些情况见下表：病史中意识丧失发作潜在病变的线索病史中的线索

6、可能的黑蒙潜在病因你在黑蒙前一瞬间在做什么？迅速站起急速转头用很大的劲创伤完全在休息在高热环境中体位性低血压颈部椎关节强硬（椎动脉闭塞）主动脉缩窄，缺血性心脏病硬膜下血肿；硬膜外血肿；挫伤心律失常；脑血管病，等等血管迷走神经性黑蒙之前有任何警告性症状吗？预感心悸，胸痛头晕汗流浃背，饥饿癫痫发作心源性；惊恐发作血管迷走神经性，等等低血糖有什么人见到患者无意识发作吗？这可能是病史信息中最有用的一份信息。如果有人见到患者失去意识，特别询问一下：·黑蒙持续了多久？（数秒，数分钟，数小时）·患者在黑蒙发作期间在做什么？（例如，直挺挺

7、躺着，颤抖，出现意识糊涂，有明确目的的移动）·咬舌，颤抖，或大小便失禁提示为癫痫发作·在黑蒙期间或发作后瞬间是否有人摸过患者的脉搏？在黑蒙期间脉搏正常，可以排除心律失常。试着确定患者的发作是真性晕厥（意识及运动紧张性丧失），还是仅为一段时间的头晕。很多患者诉他们有黑蒙的时候，并没有完全丧失意识：可以这样问“你有没有昏迷？”询问患者意识恢复后时期的情况。这一段时间内的症状可能为促发因素提供线索，例如：·立即恢复——血管迷走神经性·过后恢复——猝发性·虚弱——托德瘫痪，短暂性缺血发作（TIA）过往病史询问一下过往黑蒙及做过的检

8、查。考虑一下从病史中获得的那些可能增加特定潜在问题的风险的线索，例如：·癫痫的风险因素——例如，头部损伤，脑血管病，脑膜炎·心脏病·糖尿病——询问一下糖尿病的控制及过往低血糖发作情况药物史详细的药物史非常重要。特别要考虑：·处方类药物的近期改变·负性频率及变力药物（例如，β受体阻断剂）·可能引起心律失常