中国经济改革中的医疗保健问题

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1、12中国经济改革中的医疗保健问题　　　　　　　　　　　　　陈科文　　「当代中国研究」　　一九四九年以来，中国在有限的财力、资源和技术基础上所建立起来的世界上最大的医疗保健体系及其所取得的成就是举世公认的。在短短的三十几年中（1949——1980s），中国在大部分地区完成了西方国家花了上百年才实现的医疗保健模式的转型，即从防治传染病急性病为主的传统医疗转变为以防治慢性病和保健为主的现代医疗；中国的人均期望寿命和婴儿死亡率等衡量一个国家医疗健康水平的主要指标都已接近发达国家的平均水准。这些成就的取得是与有中国特色的三级初级

2、医疗保健网的建立和发展紧密相联的。然而，八十年代以来的经济改革，特别是近年来的经济体制向多元化，私有化，股份化，分散化的方向转型，对已具规模、收效良好的三级卫生保健网产生了前所未有的冲击。广大农村的初级医疗保健系统——赤脚医生加合作医疗——在这一改革浪潮中走向崩溃。具有现代医疗特色的县、市医院也面临着市场经济的挑战。　　传统合作医疗体系的解体大概是经济体制改革所未予期的副产品。尽管中国的卫生保健制度在没有充分做好向新的更科学的模式转变的前提下由经济改革提早催化了这一转变，但这一转变是势在必然。中国医疗保健体制本身在其庞

3、大规模和良好收效的同时渐渐呈现出了它的浪费严重、管理混乱、分配不均、供不应求、技术设备落后和加大了城乡差别等问题。　　加上中国人口结构老年化，现代社会发展带给人们生活方式的变化，以及不断增长的对医疗服务之需求等，都对中国原有的医疗保健体系提出了挑战。长期由计划经济指导的中国医疗保健体制本身缺乏把医疗保健的完善与发展同经济结构和市场需求的发展相结合的机制。中国的医疗保健制度只是附属于计划经济和集体经济的一个部分。经济体制改革了，集体经济减弱了，医疗制度带着它本身的问题必然面临一场改革。　　本文将简述经济改革中医疗保健制度

4、的现状与发展，讨论改革中医疗保健制度面临的主要问题，并试图探讨其社会根源，顺便谈谈对未来医疗保健政策的几点看法。　　一。改革以来的医疗保健体制及政策　　（1）城市初级卫生保健12　　长期以来，城市居民的卫生保健基本上是由国家或集体以公费医疗或劳保医疗的形式来实现的。公费医疗适用于党政机关和事业单位，经费来源于国家预算拨款。劳保医疗适用于全民和部分集体所有制企业的职工，经费则由企业自身根据行业性质分别按工资总额的5％至7％提取。尽管公费医疗和劳保医疗在经费来源、管理体制及开支范围方面有所不同，但二者没有实质上的差别，都是

5、通过免费或“少量收费”的原则来对职工实行有效的医疗卫生保障。截至八十年代末，全国享有公费医疗或劳保医疗的职工人数已达一亿多，加上企业职工供养的直系亲属享受半费医疗的人数，共约有一点五亿人左右享受公费或劳保医疗。然而，由于这种传统的免费医疗基本上是实报实销，医药费花多花少与个人利益无关，倒是药厂和某些医院可以从中获得好处，加上很多并不享有这种免费医疗的人想方设法、寻亲访友地在这个系统中沾光揩油，结果使这种免费医疗浪费惊人。医药费的开支之大，增长之快，早就超过了许多企业的实际承受能力，因而唤起了各级主管人员要求改革的愿望。

6、改革开放以来，许多单位和企业实行承包，独立核算或自负盈亏，医疗费用高便明显地成了沉重的负担。至此，医疗改革变得必然和迫切。公费医疗和劳保医疗改革的重点主要是减少浪费，完善管理，让医疗费用与个人的经济利益挂钩，从而达到既减少开支又使职工享有医疗保障的目的。　　当前的医疗体制改革是由经济体制改革所推动的，国家并没有统一的政策和步署。各地多是根据中央的有关精神或在现有政策允许的条件下进行的“试探性”改革。总的来讲，企业在经济上自主权大，改得就比机关单位要多；小型企业集体企业经济上更讲求实效，传统劳保医疗的压力大，改得也比大中

7、型企业和国营企业多。多种多样的改革方案可以大致概括成以下四种类型：第一类是鼓励节约的传统型。具体做法是把部分医疗费定额发给个人，节约归己，超支部分则按传统的医疗政策和规定报销。　　第二类是医院承包型。把按政策拨发的医疗费用交本企业职工医院或卫生所统一掌握，医院以承包的形式统一管理有限的资金。医院或卫生所还可以将医药费进一步有奖承包给医护人员，既包经费的使用，又包职工的保健医疗，实行评分计奖，医疗服务与个人利益挂钩。　　这种方法调动了医务人员的积极性，提高了医疗质量，也较合理地使用了资金，避免了浪费。　　有的单位卫生所仅

8、改收五分钱的挂号费，门诊人数就减少了40％。　　第三类是医疗保险型。其做法是，部分医疗费定额配给个人，节约的大部分归己所有，超支部分再按不同比例报销（不是实报实销）。一般来说，超过基本额的部分个人要支付5％-25％，这一点与西方社会的医疗保险制度相似。　　这种带有保险性质的付费方案，具体形式多种多样。各地区各单位的基本定额和报销的