国际脂代谢紊乱治疗新进展

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1、国际脂代谢紊乱治疗新进展【关键词】脂代谢紊乱；他汀类药物；心血管事件doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.051大量循证医学研究已证实他汀在心血管事件预防中的有效性和重要性。他汀在冠心病一级和二级预防中的作用无可替代。贝特、烟酸类药物对心血管终点事件的防治尚缺乏有力的循证证据。缺血性心血管病是威胁人类健康的杀手，而血脂异常是其发生、发展的主要原因[1]。大量临床研究充分肯定了降脂治疗在冠心病防治中的益处。他汀类药物作为目前降低甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平疗效最强的药物，能有效预防心血管

2、事件的发生，是目前循证医学证据最多的调脂药物，在冠心病的基础治疗中具有十分重要的地位。他汀类治疗的受益人群涵盖范围广泛，不仅包括确诊为缺血性心血管病的人群，还包括女性老年人群、Ⅱ型糖尿病患者以及无血脂异常的高危人群。1他汀类药物的优势11在心血管病的防治领域，他汀类药物的重要作用无可置疑，但其并非万能。与其他药物相似，他汀也具有不足之处和局限性。正确认识并合理规避不足之处，对更好发挥他汀类药物的优势具有积极作用。近年来，他汀不断遭遇各种挑战。这些挑战既有主观因素，也有客观因素；既有他汀本身所固有的缺陷，也有来自其外部环境原因。与此同时，在心血管病

3、防治受到空前重视的今天，他汀也面临着许多新机遇。近期美国、欧盟药品监督管理部门先后发布了有关他汀类药品安全性信息。警示他汀类药品的不良反应和药物相互作用，并修定了药品说明书。他汀类药物（Statins）即3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（3-hydroxy-3-methylglutarylCo-enzymeAReductaseInhibitors，HRI）为一类临床广泛使用的口服降脂药。国内上市的他汀类产品包括：辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀。他汀类药品的优势无法替代，降脂作用也无可替代。在脂代

4、谢异常中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低1.0mmol/L，心血管事件下降20%。LDL-C降低2～311mmol/L将使心血管事件风险降低40%～50%。美国科学家Mills等[2]进行的荟萃分析表明，与安慰剂相比，他汀类药物可使全因死亡、心血管死亡、致死性心梗、非致死性心梗和卒中风险分别下降10%、20%、18%、26%和14%（均达到统计学显著性差异）。Mills等[2]发现强化降脂可进一步降低全因死亡和心血管死亡的风险。他汀类药物临床使用中，获益人群逐渐扩大，对心血管保护作用不存在性别差异[3]。他汀类药物在降低胆固醇水平的同时，可显

5、著改善慢性肾病（CKD）患者的预后。在CKD患者一级预防中，他汀类药物可使心血管复合终点事件、心源性死亡、全因死亡风险分别降低35%、27%、41%；在CKD患者二级预防中，他汀类药物可使上述风险分别降低34%、40%和46%。安全性被进一步证实一系列回顾性人群分析表明，他汀类药物并不增加癌症风险。Hackam等[4]对24万余例患者进行的荟萃分析表明，即使是在脑血管病患者中，他汀类药物并不增加脑出血风险。多效性表明，他汀类药物多效性在经皮冠脉介入治疗（PCI）围术期心脏保护中最明确。Patti等[3]发现，PCI术前大剂量他汀药物治疗可使围术期

6、心梗风险降低44%，30d心血管不良事件风险降低44%，尤其在老年人、单只病变PCI、稳定性心绞痛、未使用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、急性冠脉综合征（ACS）、C反应蛋白（CRP）水平升高患者中更明显。最新荟萃分析表明，应用他汀可使心脏性猝死风险降低10%，非突发心脏死亡风险降低22%。Pai等发现，他汀可降低静脉血栓栓塞性事件风险。Fr?hlich等发现，他汀治疗还可显诸降低心脏移植术后患者恶性肿瘤的发生率。2他汀类药物的不足2.1肌肉11肌肉毒性是他汀类药物主要副作用，也是临床实践中导致患者不耐受和停药的重要原因。大剂量他汀类药

7、物治疗的患者中10.5%有肌肉症状[5]。药物剂量与肌病发生直接相关，同时强化他汀治疗导致肌酸激酶（CK）严重升高风险显著增加。尤其是老年人（特别是年龄≥80岁）、患多系统疾病（尤其是糖尿病）、肝或肾功能不全等均是发生他汀相关性肌病的危险因素。2.2肝脏接受起始和中等剂量他汀治疗的患者中，肝酶升高>3倍正常上限者2%～3%。大多发生于治疗后的前3个月，停药后下降[6]。所以在治疗期间，应监测氨基转移酶水平，但无须常规监测肝功能。肝毒性的表现包括黄疸、肝肿大、直接胆红素水平升高、凝血酶原时间延长反映肝脏的损伤情况[7]。2.3肾脏多项研究发现，他汀

8、类药物有一定的肾脏保护作用。但也有研究显示，大剂量他汀治疗后患者出现非损伤性一过性蛋白尿风险增加，机制尚未完全阐明。美国食品与药物管理局