自身抗体引起的溶血性贫血

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1、温自身抗体引起的溶血性贫血BloodReviews，2008，22：17–31翻译：许先国    审校：何吉引言溶血性黄疸自二十世纪初就为临床医生所认识，一般认为溶血性黄疸分为先天性（家族性）和获得性两种形式，但二者往往不能准确区分，有些专家甚至怀疑是否存在获得性的溶血性黄疸。许多溶血性黄疸患者表现为黄疸、脾肿大、贫血、球形红细胞增多、网状细胞增多、红细胞渗透性增加等症状。某些溶血性黄疸患者的血清能在体外与正常红细胞或自身红细胞直接凝集，而某些患者的血清能导致红细胞溶血，血清中的这些因素分别称为直接（盐水）凝集素或溶血素。进一步的研究表

2、明大部分凝集素属于IgM抗体，而溶血素也是抗体但需要新鲜的血清补体介导。然而大部分的溶血性黄疸患者并不含有直接凝集素和溶血素，与溶血性黄疸很少相关，因此能够提供的临床诊断信息较少。这种状况大概持续了50年，直到1945年Coombs等人发表了一篇具有巨大影响的文章，他们发现RBCs被非凝集的Rh抗体（后来证实是IgG抗体）在体外致敏后，能与兔抗人γ球蛋白发生凝集，现将这种现象称之为间接抗球蛋白试验。最初Coombs等人不清楚抗人球蛋白的应用原理，即抗球蛋白血清能交联抗体致敏的颗粒并产生肉眼可见的凝集，其实早在37年前就由Mreschi在

3、一种不著名的德国期刊上描述过，Coombs在随后的一篇文章及后来的讲座中，对Mreschi进行了肯定。不久，Boorman和Loutit等人又报道了兔源抗球蛋白血清能凝集疑有获得性溶贫患者的红细胞，包括那些血清中缺乏盐水凝集素或溶血素的患者红细胞，现在称之为直接抗球蛋白试验（DAT）或Coombs’试验。而那些疑为先天性溶贫患者（现在认为是遗传性球形红细胞贫血症）的红细胞却不产生凝集，AHA患者DAT阳性是由于红细胞在体内被免疫球蛋白（主要是IgG）和/或补体蛋白致敏，这就是遗传性球形红细胞贫血症（先天性溶血性黄疸）和自免溶贫（获得性溶

4、血性黄疸）的主要区别。18自免溶贫的人口统计学和分类温抗体引起的自免溶贫是比较罕见的，每年人群发生率大概为1/7500～8000。自免溶贫在各个年龄段均有发现，但主要发生于40岁以上的人群，其中70岁左右的人最多。这种年龄分布可能与中年人淋巴组织恶性增生发生率增高，导致年龄相关的淋巴瘤继发自免溶贫有关。大部分原发性自免溶贫较少发生，家族性的病例更是罕见。自免溶贫可根据其自身抗体在体内结合患者红细胞的最适温度进行分类（表1）。其中温抗体型自免溶贫占80～90％，这类患者的溶血是由温反应性自身抗体所介导，因为这类抗体与人红细胞反应的最佳温度

5、是37℃，故而得名。其它的溶血病例大多由冷反应性自身抗体介导，这类抗体在低于37℃时具有较强的红细胞亲和性，并通过激活补体破坏红细胞膜。大部分的冷反应性自身抗体为冷凝集素，而冷溶血素较少见。少部分患者既含有温反应性自身抗体，又含有冷反应性自身抗体，这种混合抗体使红细胞破坏更加严重。由于温抗体型和冷抗体型自免溶贫红细胞破坏的病理生理学不同，治疗方法也不同，所以对二者的区别诊断是非常重要的。自免溶贫还可依据有无表中所列相关疾病的病生学和病因学进行分类（见表1）。当没有可诊断的表中所列疾病时，称之为原发性或自发性自免溶贫。当自免溶贫伴随或并发

6、其它表中疾病时，称之为继发性自免溶贫。以下三种情况可以考虑继发性自免溶贫：1、自免溶贫和某种疾病同时出现的频率较高；2、相关疾病治愈后，自免溶贫症状也相应缓解；3、自免溶贫及其相关疾病均明显与免疫失常相关。根据严格的分类标准，原发性温抗体型自免溶贫约占50％，一半左右的继发性温抗体型自免溶贫继发于慢性淋巴细胞白血病和淋巴瘤，而其它的继发性温抗体自免溶贫大部分继发于自身免疫病，特别是系统性红斑狼疮。有趣的是，许多有明显原发性冷凝集素的患者伴有B淋巴细胞克隆增生，而许多其它的冷凝集素患者伴有慢性淋巴细胞白血病和低度淋巴瘤、传染性单核细胞增多

7、症和支原体肺炎，偶尔伴有冷抗体自免溶贫，许多冷温混合型抗体的患者伴有系统性红斑狼疮，HIV感染的患者常见DAT阳性，但溶血相对罕见。其它的相关疾病见表1。18表1抗体介导的溶血性贫血的分类Ⅰ．温自身抗体型A．原发性/自发性温抗体自免溶贫B．继发性温抗体自免溶贫相关疾病：1．淋巴组织增生异常，如霍奇金病、淋巴瘤2．风湿性/自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎3．某些非淋巴瘤，如卵巢肿瘤4．摄入某些药物，如α甲基多巴Ⅱ．冷自身抗体型A．冷凝集素介导1．原发性（自发性）慢性冷凝集素疾病（多为单克隆B淋巴组织增生）2．继发性冷凝集素溶

8、贫相关疾病：a．传染病（如支原体肺炎或传染性单核细胞增多症）b．临床明显的恶性B细胞淋巴组织增生异常B．冷溶血素介导1．原发性（自发性）阵发性寒冷性血红蛋白尿2．继发性a．Donath-Landsteine