自发性颅内出血急性期血压管理

《自发性颅内出血急性期血压管理》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、自发性颅内出血急性期血压管理中华医学信息导报 2014-06-16 发表评论(1人参与) 分享新疆医科大学第一附属医院重症医学科李晓鹏，于湘友自发性颅内出血（ICH）是卒中最严重的亚型之一，每年发病近200万人，是全球范围内致残和致死的重要原因之一。急性ICH患者血压往往显著升高，且绝大多数比缺血性卒中患者血压升高更显著。尽管血压在ICH发生后数日内将自动降至正常，但是仍有部分患者血压居高不下。理论上讲，高血压会促使血肿扩大、血肿周边水肿和再出血，但血压反射性升高有助于保证脑血流灌注，过度降低血压可能影响脑血流灌

2、注。目前，许多国家脑出血治疗指南关于血压管理的推荐是谨慎适度控制血压，将血压维持在较高水平，但这主要是基于专家的观点，缺少随机对照试验证据。近年来公布的几个试验提出新的观点是：早期快速或强化降压可能是安全的，但能否为脑出血患者带来确切益处值得进一步探讨。自发性颅内出血指南中关于血压管理的推荐美国心脏病学会及美国卒中学会（AHA/ASA）自发性颅内出血管理指南推荐：（1）收缩压>200mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均动脉压>150mmHg，建议持续静脉应用降压药物快速降压，测血压5min/次；（2）收

3、缩压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg，且可能存在颅内高压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不低于60mmHg；（3）收缩压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg，且没有颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如可降压至160/90mmHg或平均动脉压至110mmHg），监测血压，15min/次（Ⅱb级推荐，C级证据）。欧洲卒中促进会指南推荐反复测量血压，高于以下水平时给予降压治疗（Ⅳ类）：（1）患者有高血压病史或慢性高血压的体征（心电图和视网膜改变

4、）：收缩压>180mmHg和/或舒张压>105mmHg，目标血压为170/100mmHg（或平均动脉压为125mmHg）；（2）患者无高血压病史：收缩压>160mmHg和/或舒张压>95mmHg，目标血压为150/90mmHg（或平均动脉压为110mmHg）；（3）避免平均动脉压下降幅度>20%；（4）对连续监测提示颅内压升高的患者，其血压上限和目标血压应适当提高，以保证脑灌注压>70mmHg。中国急性脑出血治疗指南推荐意见（2011）如ICH急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以降压，可静脉

5、使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔5~15min进行1次血压监测（Ⅲ级推荐，C级证据），目标血压水平宜在160/90mmHg（Ⅲ级推荐，C级证据）。近年来前瞻性研究结果急性脑出血快速降压试验  始于2004年，42例脑出血患者于发病后8h内随机分为血压标准处理组（平均动脉压110～130mmHg）和血压强化处理组（平均动脉压<110mmHg）。结果表明，两组在早期临床恶化、血肿和水肿扩大以及90d改良评分方面差异均无统计学意义，提示在症状出现几小时内积极处理脑出血后的急性高血压，不增加神经功能恶化率。急性脑出

6、血抗高血压治疗试验  此试验始于2005年，58例患者在脑出血后18～24h应用尼卡地平使收缩压控制在3个预定水平（170～200mmHg，140～170mmHg，110～140mmHg）。结果表明，将收缩压降为110～140mmHg有较好的耐受性，也减少了血肿扩大、神经功能恶化和住院病死率。高血压脑出血患者早期强化降压对血肿扩大的影响  该试验为随机对照试验，探讨高血压脑出血（ICH）患者早期强化降压治疗对血肿扩大的影响。选择人院时血压>180/110mmHg的ICH患者256例，随机分为强化降压组（A组，12

7、8例）及指南标准降压组（B组，128例），分别给予强化降压及指南标准降压治疗，观察24h后两组血肿体积的变化。结果提示，高血压ICH早期强化降压治疗对控制血肿扩大有益。急性脑出血强化降压试验（INTERACT）  该研究是募集来自中国、澳大利亚、韩国44家医院404例患者的开放性、随机对照研究，入组的患者在ICH发生后均接受6h标准化的评估、治疗和监护。203例患者静脉应用降压药物使血压在ICH发生后1h内降至140mmHg，并维持至少24h；另外的201例患者静脉应用降压药物，按照较早的AHA指南推荐意见，在I

8、CH发生后的1h内将血压降至180mmHg。研究表明，从基线到发病24h血肿相对及绝对容积扩大均随血压水平降低而明显减缓，而且快速降压组疾病进展和其他并发症与温和降压组相比并无明显上升，两组患者临床预后，包括致残率、生活质量，亦无明显差异。尽管该研究的主要目的并非临床预后，但仍为早期降压提供了重要的证据，但是据此尚不足以提出最终推荐意见。急性脑出血强化降压试验（INTER