小儿麻醉呼吸道并发症的预防和处理

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1、小儿麻醉呼吸道并发症的预防和处理新乡市中心医院麻醉科孟瑞霞所谓“小儿麻醉”虽系指新生儿至12岁小儿时期的麻醉，但以6岁以下小儿为主要对象，尤其是3岁以下小儿生理特点与成人有明显差异，小儿麻醉中遇到的许多特殊问题及采用的特殊措施，也是以这一年龄阶段为主。小儿并非成人的缩影，如果用成人麻醉的方法套用在小儿麻醉上，那是非常危险的。大家都知道，小儿麻醉的风险相对更大，据统计，小儿麻醉相关性心跳骤停原因中由于呼吸道通气问题导致的缺氧占第一位，并且因此造成的死亡超过成人。因此，掌握小儿麻醉期间的呼吸道管理是安全实施小儿麻醉的基本条件。为了充分保证麻醉安全，在小儿麻醉中我们更加强调根据呼吸管理

2、的方式来确定麻醉方式。而在我们国家的基层医院，小儿麻醉几乎完全依赖于氯胺酮，无论何种手术和多长时间的手术，氯胺酮从头用到尾。之所以氯胺酮受到如此青睐是由于它镇痛效果好、在剂量和给药速度适当时，基本可保留自主呼吸。这种缺乏呼吸道保护和有效呼吸支持的麻醉方法，在一定程度上反映出麻醉医师对小儿呼吸管理缺乏信心。例如小儿俯卧位手术、正中部位手术、口腔颌面部手术、饱胃及肠梗阻患儿等，一旦呼吸道并发症发生，处理起来十分被动。“成也氯胺酮、败也氯胺酮”，虽然它为小儿麻醉曾经做出了巨大贡献，但是，由于氯胺酮麻醉使用不当造成的患儿死亡在我们的身边时有发生。下面结合我们医院在小儿麻醉呼吸道管理及其并

3、发症预防和处理方面积累的经验与我市麻醉界同行们一起探讨。一、围手术期小儿呼吸道管理的意义小儿的代谢高，氧气的消耗快，加之小儿的功能残气量与肺泡通气量的比例低，闭和气量小（甚至低于潮气量），氧气在肺的储备低。一旦呼吸道管理不善造成通气障碍，储存的氧气很快耗尽，立即表现出缺氧的症状和体征，如果不能迅速发现通气困难的原因并立即纠正，很快就会出现心脏严重缺氧的表现——心率减慢，心跳骤停可能随即发生。年龄越小的小儿，这一过程发生越快，麻醉医师在这种情况下根本没有多少时间思考，在很大程度上依赖于平时积累的知识、经验和建立的条件反射。小儿呼吸道并发症一经发生，后果可能相当严重。二、呼吸道并发症

4、的预防常见的呼吸道并发症包括：上呼吸道梗阻、喉痉挛、支气管痉挛、误吸、呼吸抑制等。对呼吸道问题的预防必须从麻醉前评估、麻醉准备开始着手。“细节决定成败”，在小儿呼吸道管理方面我们必须牢记这一点。每一个环节都要预测可能发生的呼吸道问题，并做好相应的准备工作。1、麻醉前与呼吸道有关的病情评估包括以下几个方面（1）是否存在产生呼吸道并发症的危险因素。如：早产史、低体重、外科手术累及呼吸道、呼吸道反应性疾病、鼻阻塞。（2）患儿是否有呼吸道的解剖畸形，在新生儿阶段，一些呼吸道的解剖畸形在患儿自主呼吸时表现并不明显，当自主呼吸受到抑制时才表现出通气困难或者插管困难。因此，谨慎的麻醉医师在新生

5、儿全麻插管时保留自主呼吸。（3）患儿平时的呼吸状况和目前的呼吸状况，是否存在或有潜在的呼吸道梗阻问题。一些小儿可能没有呼吸道先天畸形，但有扁桃体肿大、喉乳头状瘤、颈部包块、前纵隔包块等合并症。对这类小儿必须仔细询问平时的活动情况，是否有憋气、发绀和胸骨上凹下陷明显，是否睡眠时打鼾或发绀或憋醒，睡眠时有无特殊的喜好体位等。对于已有或者潜在有通气功能障碍的患儿，切忌轻易中止自主呼吸，梗阻严重者，小剂量的镇静药物也可能造成呼吸道完全梗阻。（4）患儿是否为反流误吸高危人群，如小儿消化道梗阻的一系列疾病。此组患儿手术年龄均较小，绝大多数需行气管插管完全控制呼吸道。首先术前插胃管，充分吸引胃

6、内容物，全麻气管插管保留自主呼吸复合硬膜外麻醉下完成手术。对择期手术，应严格禁食时间，延长禁食时间会增加胃液的pH值；急症手术，应尽量达到要求的禁食时间，除非病情需要，否则，按饱胃处理，术中用带套囊的气管导管。对胃肠道手术，术前留置胃管的，麻醉师应注意术中保持胃管通畅。对胃肠道手术患儿，术前做好肠道准备。麻醉采用气管插管全身麻醉，控制其呼吸通道，这是防止术中误吸最有效的方法。针对胃肠道手术呕吐、反流、误吸多见的观察，由于胃肠道存在5-HT3受体，在小儿胃肠道手术中，可常规使用5-HT3受体拮抗剂，如恩丹西酮。对饱食患儿，又不能推迟手术时间，术前插胃管，尽量将胃内容物引流出来，以减

7、少胃内容量。术前使用抗呕吐药物，如灭吐灵，以刺激胃的排空，增加食管下段括约肌的张力，应用5-HT3受体拮抗剂，抑制呕吐。还可应用药物抑制胃酸的分泌，减少胃液的量，提高胃液的pH。术毕应等待患儿清醒后再拔除气管导管，须注意，患儿吞咽和咳嗽，管者。保持30°头低位，并偏向一侧，万一发生呕吐、反流，呕吐物顺势下流，麻醉医师能有时间及时处理，有可能避免误吸的发生。另外还应特别注意，一些家长不了解饱胃的危害，不一定说明患儿完全清醒。小儿术中体位的放置，是十分重要的，尤其是对于未气管插不忍患