晕厥诊断及鉴别诊断评价

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1、晕厥诊断及鉴别诊断评价路雅宁1肖雅娟1（综述）刘燕平2（审校）（1.内蒙古包头市第四人民医院神经科2.内蒙古包头市第四人民医院急诊科）晕厥是指意识迅速丧失，随后迅速恢复，同时伴肢体肌张力缺失的一种疾患。晕厥的发病机制是由于大脑灌注不足导致大脑功能短暂缺失。大脑灌注取决于全身动脉压，而心输出量及外周血管阻力则是全身动脉压的决定因素，故任何影响心输出量及外周血管阻力的因素皆可减少大脑灌注继之引发晕厥[1]。晕厥的分类：每年新发晕厥病例约为500,000例。其中3%—5%的急诊就诊患者确诊为晕厥，住院患者中1%—6%诊断为晕厥。由于病因不明确导致25%—50%的晕厥

2、患者没有被确诊[2,3]。如果把晕厥按病因进行分类，就应首先认识心脏疾病对晕厥的影响。心脏疾病是晕厥最严重及最常见的病因（见表1）。晕厥最常见的前二位病因是神经心源性晕厥与血管迷走性晕厥。这两种疾病是由于自主神经功能障碍导致血管紧张度与心律异常导致的。尽管神经心源性晕厥的始发病变部位是神经系统，但其病因是心脏疾病（如心律失常、体位性低血压）。癫痫是常被误诊为晕厥的一种疾病，前者占发作性事件的5%—15%。晕厥与癫痫的鉴别之处在于后者发作后遗留症状持续时间较长，而这种特点在晕厥发作中较少出现。晕厥发作后通常迅速恢复而不伴意识障碍。一项前瞻性研究结果表明神经心源性

3、晕厥占全部晕厥的58%；其中约23%存在其他心脏疾患，最常见的是缓慢性心律失常与快速性心律失常；神经疾病/精神疾病占全部病因的1%，18%的晕厥患者未明确诊断[4]。不论是否经历或目睹晕厥发作，晕厥都会引发患者及其家属产生焦虑及担忧，同时可导致显著的躯体损伤。晕厥在大多数情况下是一种良性疾病。晕厥通常较难诊断因为其特点是发作时间短暂、发作次数稀少。明确晕厥的全部病因相对困难，目前尚缺乏简便的试验或血液学检查用以确诊其病因。晕厥的诊断与鉴别诊断：病史与体格检查中的相关信息对明确晕厥诊断是十分重要的。诊断者会在诊疗结束前对半数晕厥患者的病因充满疑问。首诊收集到患者

4、各方面的信息会指导临床医生选择合适的检查项目，避免无益及昂贵的检查。病史和体格检查可指导医生决定哪些检查是最必要的以及符合成本—效益原则的。另外评价晕厥患者时应包含药物评估与心电图检查[5]。患者年龄是晕厥病因一个重要的判断因素，晕厥最常见的病因是神经心源性晕厥及心律失常（如室上性心动过速、QT间期延长综合征、预激综合征或Brugada综合征）。老年患者更易罹患体位性低血压（常为药物所致）、自主神经功能障碍、颈动脉敏感性增加或较严重的心脏疾患（严重主动脉狭窄、病窦综合征、缺血性心律失常）。脑卒中/TIA引发的晕厥较罕见，除非是基底动脉卒中或双侧阻塞性颈动脉病变

5、[6]。如果患者存在已知的冠状动脉疾病或射血分数降低时，应考虑是否存在室性心律失常。晕厥发作频率与发作时周围环境也可提供诊断线索。晕厥发作时如患者身体后仰或可疑劳累后发病，则应怀疑心脏疾病所致晕厥或为癫痫。如果患者站立时间过长后发生晕厥或晕厥于儿童期起病，则考虑血管迷走性晕厥。有些症状有助于对晕厥的病因进行鉴别。神经心源性晕厥常伴随前驱症状（如恶心、自感发热、出汗、头昏目眩）。癫痫发作前有时可存在先兆。窦房结功能障碍与室性心律失常突然发作，而罕见前驱症状。如果先兆为心悸或心动过速，病因可能为心律失常或神经心源性。如果是一种特别的活动或姿势引发晕厥（如转头或手臂

6、举过头顶）则考虑颈动脉敏感性增高或锁骨下动脉窃血综合征[7]。患者更换药物或药量改变可引发晕厥。老年患者尤其对药物引发的低血压敏感。不论患者是否存在血管迷走神经晕厥倾向，失水可引发晕厥，故有必要询问患者的饮水习惯。询问患者在晕厥发作后感觉如何。神经心源性晕厥或心律失常所致晕厥，患者很快清醒而无意识障碍。癫痫则通常引起较长的意识障碍期。如果有目击者，需要询问是否存在癫痫发作的动作。大脑缺氧也可引发肢体抽搐但非真正癫痫样动作[8]。患者的病史可提供晕厥潜在病因的线索。如果有心脏疾病或心脏缺血病史，应考虑致心律失常的病因。糖尿病或帕金森病史需考虑继发性自主神经功能障

7、碍。药物及酒精滥用可引发晕厥发作。如果存在儿童期意识障碍病史，应考虑神经心源性晕厥。如果存在家族性猝死病史，应考虑遗传性疾病，如长QT间期综合征、心肌病等[9]。其他晕厥病因包括惊恐发作或精神疾病。明确的心脏杂音、心动过缓、颈动脉敏感性增高或直立耐受不能这些体格检查阳性结果有时对诊断有益。直立性低血压诊断标准是站立时收缩压下降至少20mmHg或舒张压下降至少10mmHg[10]。面色苍白提示存在严重贫血。任何神经系统异常体征提示脑血管意外或神经系统疾病所致。在对病史和体格检查的信息综合后，再进行12导联心电图检查，医生可对晕厥病因提出一个假设。提出的假设将指导

8、医生决定接下来应做哪项检查。如果怀疑心