辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆及行车要求

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1、辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆特大事故案例2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。　　一、事故企业概况　　辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司成立于2005年5月，是一家以民营资本为主的股份制企业，法人代表为高峰。该公司位于铁岭市清河区向阳街，注册资金800万元，其中高峰个人出资600万元，控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局出资200万元，持股25%。　　清河特殊钢有限公司炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢

2、号的锻造用钢锭。主要工艺流程为：30tEBT电弧炉gLF钢包炉gVD真空炉g铸锭g退火g精整。炼钢厂房内的主要设备有：长春电炉厂生产的EBT电弧炉和LF钢包炉各一座；西安秦翔科技公司生产的VD真空炉一座；80t、50t、30t、10t电动双梁桥式起重机各一台；12t电动双梁桥式起重机2台。　　事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。　　二、事故经过　　当钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约5.5m，开始下行作业时，由于电气控制系统故障，驱动电动机处于失电状态，而制动器仍

3、通电打开，重达60t的钢水包失去控制，迅速下坠，高速转动的电动机和传动系统发出异常声响。当司机发现钢水包下降异常时，将操纵手柄打回零位，制动器开始抱闸，但由于制动力矩严重不足，钢水包下降惯性较大，导致钢水包继续失控下坠，在距地面约2.0m处，包底猛烈撞击浇注台车的框架梁。撞击后，浇注台车往东南方向偏移，钢水包往西偏北方向倾覆，包内近30t约1590℃钢水涌出，冲向约6.0m外的真空炉平台下方工具间，造成正在工具间内开班前会的30名接班工人和1名车间副主任当场死亡，当班作业人员中1人当场死亡，6人重伤。　　三、事故原因分析　　（一）直接原因1．电气控制系统故障及设计缺陷导致钢水包失控下坠　　起重

4、机电气控制系统在运行过程中，由于下降接触器控制回路的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，上升、下降接触器均失电，电动机电源被切断，失去电磁转矩，而制动器接触器仍在闭合状态，制动器不抱闸。　　起升控制屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的重大缺陷，当上升接触器或者下降接触器接通后，制动器接触器闭合并自保，不再受上述二接触器的控制，制动器仍维持打开状态，不能自动抱闸，钢水包在自身重力作用下，以失控状态快速下坠。　　2．制动器制动力矩不足未能有效阻止钢水包下坠　　当主令控制器回零后，由于两台制动器的制动衬垫磨损严重，制动轮表面均有不同程度的磨损，并有明显沟痕，事故单位未对其进行及时更换和调整，致使制动力

5、矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠。　　3．班前会地点选择错误导致重大人员伤亡　　据调查，班前会地点原本是由立柱和VD真空炉平台构成的开放空间，2006年11月在各立柱间砌起砖墙，形成房间，用作临时堆放杂物的工具间。该工具间离铸锭坑仅7.0m、长期处于高温钢水危险范围之内，没有供人员紧急撤离的通道和出口，北面窗户又被墙外的多个铁柜挡住。2007年春节后，各工段逐渐将此工具间作为班前会地点。钢水包倾覆后，正在工具间内开班前会的人员无法及时撤离，导致重大人员伤亡。（二）间接原因　　1．起重机选型错误　　根据AQ2001-2004《炼钢安全规程》第8.4.4条的规定，吊运重罐铁水、钢水或液渣

6、，应使用带有固定龙门钩的铸造起重机。铸造起重机的主起升机构为双驱动系统，且每套驱动系统有两套制动装置，当一套驱动系统出现故障时，另一套系统可完成一个工作循环。铸造起重机一般有4根起升钢丝绳，当任一根钢丝绳断裂时，能将钢水包安全放下，其安全可靠性要明显高于通用起重机。而事故起重机却是安全可靠性等级较低的通用桥式起重机。　　2．检测检验机构未正确履行职责　　铁岭市特种设备监督检验所的检验人员在炼钢车间主厂房内，按照通用桥式起重机的检验标准，对用于提升钢水包的事故起重机进行了检验，且在图纸资料不全的情况下，仅用1个多小时就完成了全部检测检验工作，并出具检验合格的报告，导致事故起重机在运行条件不符合的

7、情况下运行。　　3．制造厂家超许可范围生产　　事故起重机由开原市起重机器修造厂生产，该厂经国家质量监督检验检疫总局核准的资质为生产20t及以下通用桥式起重机，不具备生产80/20t通用桥式起重机的资质；事故起重机电气系统设计有缺陷；未向事故单位提供相关技术资料，造成设备运行、维护缺乏依据。　　4．事故单位建设项目设计不规范　　事故单位炼钢项目仅土建厂房委托吉林冶金设计院设计，其余部分均无正规设计，