基层医院处理肝脏外伤破裂的体会

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1、基层医院处理肝脏外伤破裂的体会安徽淮南市新华医疗集团北方医院普外科司云飞陈剑李治杰许令智【摘要】目的探讨基层医院外伤性肝破裂诊断与治疗。方法 分析我院2002-2011年间收治的36例外伤性肝破裂的诊治过程。结果 手术治疗30例，非手术治疗6例。治愈34例，死亡2例。结论 早期明确诊断及时治疗是提高肝破裂抢救成功的关键。【关键词】肝脏破裂 手术       肝脏是身体最大的实质性脏器，外伤性肝破裂是临床常见的外科急症，如不能早期诊断、及时合理治疗可致严重后果。肝外伤死亡率波动在15%至20%之间[1]我院自2002-2011

2、年共收治外伤性肝破裂病人36例，现报道如下：       1 材料与分析       1.1一般资料 本组36例，男性30例，女性6例。年龄7～62岁，平均34岁。闭合性损伤33例，开放性损伤3例。交通事故24例，高处坠落9例，刀刺伤3例。其中复合伤28例：合并脾破裂5例，胆囊破裂2例，肾挫伤4例，肋骨骨折合并血气胸10例（其中膈肌破裂2例），四肢骨折5例，骨盆骨折2例。根据AAST肝外伤分级标准，I级8例，Ⅱ级18例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例，V级2例。伤后就诊时间最短为45min，最长为26h。       1.2临床表现及诊

3、断 本组受伤后均有不同程度的腹痛。合并休克者20例，合并腹膜炎25例，腹穿抽出不凝固血液18例，腹穿阳性率50％，B超、CT检查阳性32例，阳性率88.8％。根据伤员病史、受伤部位、腹部体征、腹穿及B超和CT检查均可明确诊断，本组明确诊断者为32例，怀疑肝破裂者4例。       1.3治疗 本组非手术治疗6例，手术治疗30例。行剖腹探查见：肝右叶破裂20例，左叶破裂8例，第二肝门处破裂2例。1例合并肝后腔静脉破裂出血凶猛，术中因循环衰竭而死亡。手术单纯缝合19例，清创缝合加止血海绵、再压迫止血7例，行肝动脉结扎2例，清创缝

4、合绷带纱布卷压迫止血2例。术后10天开始缓慢拔出绷带纱布卷。手术病人膈下及肝下均置管引流。       2 结果       死亡2例，其中术中死亡1例，因合并肝后腔静脉破裂出血凶猛，术中因循环衰竭而死亡。另一例为术后出现急性肾衰，继之出现多脏器衰竭72小时后死亡。死亡率为5％，其余34例经及时有效的治疗，均痊愈出院。       3 讨论       3.1一般情况 随着社会发展，诸如车祸，建筑工地高空坠落，煤矿井下工伤事故等等，肝脏外伤时有发生，就诊的时间越早越及时越能为诊治赢得时间，提高救治率。       3.2诊断

5、 早期的准确诊断及对伤情的全面判断是做好肝外伤处理的基础。肝破裂的诊断并不难，影像学的B超CT和诊断性腹穿是诊断的重要手段。肝脏损伤，伤情多很复杂，病情变化快。密切观察病人的生命体征及腹部体征变化，应注意：①腹腔穿刺为首选，且多方位穿刺及动态观察，反复穿刺，可提高阳性率。②对伴有腹部以外的严重合并伤者应常规行腹腔穿刺，以免漏诊和误诊。       3.3急救复苏 肝脏损伤多伴有失血性休克，必须及时有效地复苏，现场和急诊处理是抢救成功的前提，术前复苏重点是：①迅速建立多条输液通道，最好采用中心静脉穿刺置管（本院多采用锁骨下静脉

6、穿刺），必要时加压输液、输血。②保持呼吸道通畅和充分给氧，必要时气管插管或气管切开。③妥善处理合并伤，根据复苏效果、病人全身情况等，合理选择治疗方法。       3.4非手术治疗 肝脏外伤的治疗，长期以来多遵循手术探查这一基本原则，近年来，随着影像学技术水平的不断提高，对临床病情稳定、全身情况尚可的肝外伤病人行非手术治疗，取得了很大的成功。根据报道非手术治疗占闭合性肝外伤的24％～55％[2]，非手术的范围从初期限定的I～Ⅲ级损伤，发展到部分Ⅳ～V级损伤的病例。本组非手术治疗病人占闭合肝外伤的22％。我们掌握的非手术治疗原

7、则是：对于外伤性肝损伤的病人，必须进行严密的ICU监护，其指征是：①神志清楚，能配合各项检查；②血液动力学稳定；③无需手术治疗的其他腹部损伤；④反复腹穿阴性；⑤B超、CT显示为I～Ⅲ级肝外伤；⑥反复行B超或CT检查腹腔无积血或积血无明显增加，肝脏病变稳定。但在非手术治疗过程中，经输液、输血循环不稳定，血压、血红蛋白和红细胞压积进行性下降，脉率增快，反复行B超或CT检查腹腔内积血量明显增加，肝脏病变增大，腹痛加重或怀疑合并其他腹腔脏器损伤，腹穿顺利抽出不凝固血液，应立即手术。       3.5手术治疗 外科治疗中要把握三项原

8、则，即①止血，这是保证生命的绝对条件;②清创性肝切除，是保证止血的有效性和彻底性的所在也是避免并发症的重要环节；③引流，是降低腹内感染率减少并发症的必须措施。对肝脏裂口小、较浅的I、Ⅱ级肝裂伤采取单纯缝合肝脏裂口，缝针要穿过裂口底部不可留死腔，并注意结扎活动性出血的管道。对Ⅲ级及部分Ⅳ级肝