药店筹建材料范文1

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1、示范文本一济南市药品零售企业筹建申请材料济南甲乙大药房有限公司2008年4月济南甲乙大药房有限公司筹建申请材料目录序号材料名称页码1授权委托书（附件1）12筹建书面申请23《济南市药品零售企业筹建申请表》（附件6）3-44工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件55《药品零售企业相关人员情况表》（附件7）6-86拟办企业法定代表人、负责人、质量负责人及药学技术人员的身份证、学历、执业资格或职称证明9-117拟设营业场所、仓库的地理位置图、周边有无污染源的情况说明128申请材料真实性保证声明（附件8）13910注：企业申办需提供材料

2、二份授权委托书委托人：　张三　　　　　　　　　工作单位：ｘｘ公司职务：负责人联系电话：13000000000被委托人：　李四　　　　　　　　　　　　工作单位：ｘｘ公司职务：职员联系电话：83123456手机：13000000001兹委托李四到济南市食品药品监督管理局市中分局办理事宜。授权范围：R1、接受行政机关依法告知的权利。R2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。R3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。R4、签收申办许可证批件证书的权利。□5、其他权利。委托期限自2008年4月1日至2008年12月31日。(委托

3、人单位公章)或签字被委托人：年月日年月日注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。关于筹建济南甲乙大药房有限公司的申请济南市食品药品监督管理局：根据济南市药品零售企业《药品经营许可证》申办办理程序，本人拟在济南市市中区建设路18号拟租90平方米门面房，拟聘1名主管药师、1名药师，并制定药品质量管理制度，拟申请二级零售药店，现提出筹建济南甲乙大药房有限公司筹建申请。请予审查。申请人：张三签字（或印章）2008年4月2日附件6济南市药品零售企业筹建申请表申请人（单位）张三提交人李四联系电话13000000000提交日期2008

4、年4月2日辖区：县以上R；县以下□申请级别：一级□；二级R；三级□材料接受日期2008年4月2日接收单位市中分局济南市食品药品监督管理局制申请人张三（盖章）邮政编码250001拟办企业名称济南甲乙大药房有限公司隶属单位无拟办企业注册地址济南市市中区建设路18号经济性质有限公司拟办企业仓库无经营方式零售拟经营范围（对拟经营范围在□内打√）1.处方药、非处方药R：中药饮片□、中成药R、化学药制剂R、抗生素制剂R、生化药品R、诊断药品□、生物制品R（预防性除外）、限制类药品□2.甲、乙类非处方药□：中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药

5、品□、生物制品□（预防性除外）法定代表人负责人质量负责人审方药师姓名张三张三王甲刘一职称/资格无无主管药师药师学历（专业）大专（会计）大专（会计）大专（药学）大学（医学）从事药品经营工作年限2253身份证号370100000000000370100000000000370100000000001370100000000002营业场所营业面积（平方米）空调冰箱温湿度计中药斗橱计算机90有R无□有R无□有R无□有R无□有R无□仓库常温库（平方米）阴凉库冷库设施设备无无无无济南市工商行政管理局企业名称预先核准通知书申请开办的药品零售网点经营主

6、体必须是企业（包括法人企业、法人企业分支机构、合伙企业或者个人独资企业，在乡镇村设置的农村药店除外）。企业法定代表人的身份证（复印件）药品零售企业相关人员情况表企业负责人的身份证、毕业证书（复印件）药品零售企业相关人员情况表企业质量负责人的身份证、执业资格或职称证明（复印件）附件7药品零售企业相关人员情况表拟任职务法定代表人□企业负责人□质量负责人R审方药师□姓名王甲性别男出生年月1970年1月1日身份证号码370100000000001联系电话13000000001学历（专业）大专（药学）执业资格无职称主管药师有无《药品管理法》第76

7、条、第83条规定情形。有□无R主要工作简历起止日期工作单位及具体岗位1993年8月～1996年12月ｘｘ公司从事药品销售工作1996年12月～1999年5月ｘｘ药店担任负责人1999年6月～现在ｘｘ公司担任业务员从事药品经营工作年限的证明济南市食品药品监督管理局：王甲在我单位从事药品经营质量管理工作伍年，特此证明。如有不实，愿承担法律责任。（单位盖章）法定代表人或企业负责人签字：2008年3月27日上岗承诺证明本人郑重承诺：每周星期一至星期日上午8时至下午6时保证在岗，不在其他单位兼职。谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承

8、担法律责任。本人签名：王甲2008年4月1日注：1、拟办企业质量负责人填“从事药品经营工作年限的证明”；2、拟办企业质量负责人、药学技术人员填“上岗承诺证明”。审方药师的身份证、执业资格或职称证明（复印件）