胆囊炎6+病程记录版

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1、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住院病历入院记录姓名：xxx婚姻状况：xxxxx性别：xxxxxxxx地址：xxxxxxxx年龄：xxxxxxxx入院时间：xxxxxxxx民族：xxxxxxxx记录时间：xxxxxxxx职业：xxxxxxxx病史陈述者：xxxxxx主诉：反复右上腹胀痛不适4月，再发十天。现病史：患者4月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀不适，进食油腻或劳累后加重，休息及清淡饮食胀痛缓解，十天前再次发作右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀，在当地医院

2、抗炎治疗，无明显好转，今为进一步诊治来我院，拟“胆囊炎”收住入院。病程中无发热寒战，伴恶心，无呕吐，无返酸嗳气，无心悸胸闷，无咳嗽咯痰，饮食、睡眠一般，大小便未见异常，近期体重无明显改变。既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病接史，无外伤、手术史。无食物及药物过敏史。预防接种史不详。无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。否认食物、药物过敏史。出生，成长于原籍，无疫水、疫区接触史。体格检查T36.7℃P81次/分R20次/分BP115/70mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神尚可，表情自如

3、，步行入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，皮肤弹性好，未见xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住院病历肝掌及蜘蛛痣。各浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双睑无浮肿，双眼球活动可,结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅，无鼻翼扇动，鼻腔未见异常分泌物，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双甲状腺无肿大，颈静脉无怒张颈静脉返流征阴性,颈动脉未见异常搏动。胸廓无畸形，无胸壁静脉曲

4、张，肋间隙无增宽或变窄，双肺呼吸节律规整，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动范围无弥散，无震颤，无抬举样搏动，心界无扩大或缩小，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波,腹肌软，右下腹压痛（+），墨非氏征（+），肝、脾肋下未触及，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，无气过水音。肛门外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，四肢肌力肌张力均可.生理反射存在，病理反

5、射未引出。辅助检查：暂缺入院诊断：急性胆囊炎住院医生：2013年11月15日xxxxxxxxxxxxxx姓名：xxxxxxx住院病历2013-8-1409：00今日主任查房记录：者因“反复右上腹胀痛不适4月，再发十天”而入院，查体：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，全腹未扪及肿块，右上腹压痛（+），余腹无压痛，无反跳痛，，移动性浊音（—），肠鸣音3～4次/分。科主任查房指示：等待入院检查的相关结果，进一步明确诊断，抗炎补液对症治疗。继观病情。住院医生：2013-8-1509

6、：00今晨查房，患者病情平稳，无特殊不适主诉，查体：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，全腹未扪及肿块，剑突下轻微压痛，余腹无压痛、无反跳痛，肠鸣音3～4次/分，治疗上继续给予抗炎，增强机体抵抗力的药物对症和支持治疗。继续观察患者的病情变化。住院医生：2013-8-1609：00今日查房患者一般情况好，无明显头昏、头痛，无恶心呕吐，无发热，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心腹未见明显异常，治疗上继续给予抗炎及对症支持

7、处理。xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx姓名：xxxxxxxxxxx住院病历住院医生：2013-8-1809：00今日查房患者一般情况好，饮食起居正常，大小便，患者自诉病情较前明显好转，右上腹疼痛症状得到明显改善，嘱患者继续巩固治疗，清淡饮食，忌油腻等食物。治疗上继续给予抗炎，增强患者机体抵抗力等药物对症治疗，继续观察病情变化。住院医生：2013-8-2209：00今日查房患者一般情况好，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无发热，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、

8、湿性啰音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，右上腹无压痛及反跳痛。今患者及家属要求出院，给予办理出院。住院医生