病理报告是重疾险理赔的惟一依据吗？

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1、病理报告是重疾险理赔的惟一依据吗？病理报告是重疾险理赔的惟一依据吗？　　邹某投保了某保险公司10万元的重疾险，8月10日，而后被医院诊断为原发性肝癌并脑转移，入院即日行肝癌光子刀治疗，在第一次放疗疗程结束出院后，找到保险公司申请理赔，然而保险公司理赔人员却以其未提供病理报告诊断书为由拒绝赔付邹某，女，49岁，投保某保险公司《重大疾病保险》，保险金额10万元8月10日，邹某因反复肝功能异常4年，头痛1月，发现肝内占位8天入住肿瘤医院，结合上腹部CT提示（肝左外叶类圆形低密度影）临床诊断为原发性肝癌并脑转移，入院即日行肝癌光子刀治疗，9

2、月10日第一次放疗疗程结束出院今邹某申请重大疾病理赔事宜接到邹某重大疾病理赔申请后，保险公司理赔人员因其未提供病理报告诊断书为由拒绝赔付邹某收到保险公司《拒绝赔付通知书》后，不能接受保险公司的拒赔结论邹某认为：虽然自己住院期间未行肿瘤组织病理学检查，但实际上医生已经采取光子刀针对抗癌治疗了，所患疾病临床上诊断为肝癌并脑转移，应符合保险公司重大疾病理赔标准保险公司则认为：被保险人所投《重大疾病保险》是与保险公司签订的正式合同，无论理赔与否都应严格按照保险条款进行判断和解释该条款第九条，被保险人申请重大疾病理赔需提供卫生行政部门批准的二

3、级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书同时该保险条款第十二条指出，所谓重大疾病，是指恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病经病理学检查报告明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴案例分析鉴于邹某与保险公司二者在重疾险理赔理解上产生的争议，理赔医生走访了邹某的临床经治医生王主任医师王主任强调：患者邹某，依据其肝脏CT检查及全身症状表现，

4、在临床上可以确诊患肝癌，所以行肝癌光子刀治疗至于病人是否一定要行肿瘤组织病理学检查，则要具体结合其身体素质状况如何如果具备手术指征可行肝癌切除手术，则很容易取得肿瘤组织切片，这样便会有病理检查报告支持临床诊断确诊若无手术指征，体外为病人行肿瘤组织穿刺病理检查会存在以下风险：1.检测不到肿瘤组织；2.肿瘤组织穿刺后经血液传播转移扩散；3.病人体质差，穿刺有生命危险患者邹某通过肝脏CT检查可以确诊患肝癌，应符合保险公司有关重大疾病相应理赔标准经进一步查询医学书籍，得知恶性肿瘤诊断方法有多种，主要有临床诊断、手术诊断、病理组织论断，其中病

5、理组织诊断价值最高病理组织诊断可以了解肿块良恶性质，判断预后好坏，进行癌症分类、分级、分期及命名提供直接帮助，为临床治疗提供直接依据病理组织学是以取得患者病变组织进行病理学检查诊断的病理诊断虽然诊断价值最大，但也不是万能的，与病理医生的经验、标本取材的好坏等有直接关系还因为肿物的复杂性、多样性，同一部位可有不同的形态变化，而不同的肿瘤又可表现极其相似，因此便增加了诊断的难度，可能会导致误诊与漏诊所以，在不具备手术指征行病理组织检查时，还要结合患者临床症状具体分析诊断至此可知，对于重大疾病的确诊（理赔），病理检查报告并不是惟一的依据综

6、上，保险公司理赔医生采取了王主任医师的建议，正常赔付邹某重大疾病理赔金10万元启示目前保险公司重疾险条款内容设计是依据保险-医学知识体系的，而与日益发展的临床医学知识体系存在一定的标准差异，所以笔者建议精算师在设计重疾保险条款时，一定要密切结合临床医学的进展，要符合医学科学诊断检查手段的表述要求，然后再结合保险公司理赔现状，客观合理地制定该保险产品条款我国《保险法》第十九条明确提出下列条款无效：1.免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的当前保险公司对于重疾险理赔仅是依据病理检查报告结果，这显然加重了投保人、被保险人

7、的责任，此条款规定很可能会被认定为无效条款所以保险公司当下应根据《保险法》无效条款认定原则，着手研究、规范、完善现行重疾险条款内容，竭力避免在将来的工作中产生理赔理解分歧