工程质量检测机构基本情况表机构名

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1、序号：工程质量检测机构基本情况表机构名称（章）填表日期山西省政府工程建设事务管理局制填报说明一、本表除需本人签名外，一律采用word格式打印填报，并加盖公章。二、本表中所涉及的所有证件，均须附复印件，并加盖公章，必要时核验原件。三、本表如需加页，一律采用A4幅纸。一单位基本情况单位名称隶属关系单位成立时间营业执照注册号现资质等级现资质取得时间资质证书编号联系电话及传真详细地址（邮编）法定代表人职务职称单位负责人职务职称技术负责人职务职称人员情况在册人数有职称人数本科以上学历中专以上学历高级职称中级职称初级职称技术员技术工人其他人员持证人数占总人数比例单位简介资质类别及业务范围二单位负责人简历

2、姓名性别年龄职务职称学历何时何校何专业毕业检测管理工作年限上岗证号工作简历本人签章年月日注：表格不够时可加三单位技术负责人简历姓名性别年龄职务职称学历何时何校何专业毕业技术管理工作年限上岗证号工作简历本人签章年月日注：表格不够时可加四工程试验检测人员汇总表姓名性别年龄职务职称学历专业上岗证号工作年限备注注：表格不够时可加页五工程检测人员简历姓名性别年龄职务职称学历何时何校何专业毕业检测工作年限上岗证号工作简历本人签章年月日注：表格不够时可加页六工程检测设备情况表序号设备名称规格型号数量出厂日期检定情况设备原值备注注：表格不够时可加页七近三年工作业绩汇总表序号工作业绩市场行为人员设备等情况备注

3、工程名称委托单位检测项目完成时间合同金额超范围检测涂改倒卖出租出借签字盖章不全转包业务执行标准规范情况是否在有效期内拒绝整改情况违法违规人员情况检测设备检定情况设备是否符合标准环境条件合计工程项目（个）检测项目（组/个）合同金额（元）注：1表格不够时可加页。检测分钢筋、水泥、砂、石等常规工程材料和制品的检测及各类工程无损检测、地基、门窗、室内环境等的检测；2各检测单位自查市场行为无违规情况的，在相应栏内划“√”，若有违反情况，可加附页说明自查整改情况；3近三年工作业绩指单位完成的投资额3000万元以上的政府投资项目或投资额1亿元以上的其它项目工程质量检测工作；4人员设备情况按项分类文字说明，

4、表格不够可另加附页。