第 52 讲 少阳兼证3

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1、第52讲少阳兼证（3）同学们好，我们上课。我们上次课，实际上主要讲的是大柴胡汤的适应证，大柴胡汤这张方子，它是小柴胡汤去掉人参和甘草两个补的药，加了芍药、大黄和枳实所组成的。因此方药组成来看，它毫无疑问可以治疗少阳不和兼有阳明里实，但是从《伤寒论》原文来看大柴胡汤适应证的一个很主要的临床特征，它有呕不止，心下急，郁郁微烦。我们在上次课分析到了，这呕不止不是阳明腑实的特征，而是少阳病胆腑郁热、胆热犯胃的喜呕这个症状的加重。心下急就是心下拘急疼痛，它也不是阳明腑实证的特征，因为阳明腑实证它的特征是腹满，腹大满不通，绕脐痛，腹满痛，它的病位在腹 部，而不在心下

2、。不仅不在心下，阳明病篇还有“阳明病，心下硬满者，不可下”这样的话，所以这里的心下拘急疼痛，我们应当看成是少阳病的小柴胡汤证的心下支结这个症 状的加重。因此我们分析它的病机是胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和胆腑中的精汁相结，而形成的胆腑热实证。阳明病有腑实证，那是热和阳明的糟粕相结，少阳病也 有腑实证，那是热邪和胆腑的精汁相结。阳明腑实证我们用承气汤来治疗，少阳胆腑的腑实证，我们用大柴胡汤来治疗。这是大柴胡汤的第二个适应证。少阳腑实证相当 于我们今天在临床上大量看到的急性胆囊炎，胆道结石的急性发作，急性胰腺炎等等，而用大柴胡汤常常有很好的疗效。除此之

3、外，大柴胡汤还可以代替大承气汤、调胃承气汤 ，来治疗阳明腑实证，来治疗杂病的，属于实证的腹满。大柴胡汤还可以治疗病后发热，脉沉实的。大柴胡汤还可以用于治疗热厥，里热已经成实的。所以大柴胡汤在临床治疗 急腹证，是一个经常用到的方子，我们上次课就谈到了。在《伤寒论》的第１０４条谈到了大柴胡汤的适应证，误用辛热的泻下药后，大便虽然通了，热邪没有去，对于 这种证候呢，仲景提出来用柴胡加芒硝汤来善后。这就是我们讲义第147页，第104条的内容。 ·643·-----------------------Page654-----------------------郝万

4、山讲伤寒论我们看看这条原文怎么讲，“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热”，“胸胁满”是少阳经气不利，呕吐是 少阳胆火犯胃，“日晡所发潮热”这绝不是少阳病，而是阳明有实热的特征，这应当是大柴胡汤的适应证之一。少阳不和兼有阳明里实，还应当见到不大便，舌苔黄燥，可是这 个条文所描述的这个病人，“已而微利”，过了一段时间以后，有轻度的下利，所以仲景说：此本柴胡证，下之以不得利。这原本是大柴胡汤的适应证之一，之所以可以用大柴 胡汤泻下，是因为他没有大便。“今反利者”，现在这个病人反而有轻度的下利，“知医以丸药下之”，知道别的医生用过泻下的丸药。汉代泻下的丸药

5、，我以前提到过，一个 是巴豆制剂，一个是甘遂制剂。甘遂制剂用于治疗腹水，寄生虫病造成的肝硬化，肝硬化造成的腹水，一泻大小便一通，腹胀就缓解，所以它在汉代形成一个能够流行的成药。 巴豆制剂是治疗寒积阻滞肠道，腹胀，腹痛用于辛热的泻下剂温下寒实，一通，大便通了，腹胀缓解了。在这个证候里头，104条这个证候里头，可能是医生误用了巴豆制剂， 辛热的泻下药，大便自然通了，邪热没有去。你看，发汗有辛热解表，辛凉清解，它是不一样得。泻下有苦寒攻下，有辛热泻下，它也是不一样的。并不是说大便一通， 热邪就可以排出体外，所以一个热实证，用了辛热的泻下剂以后，大便虽然通了，邪

6、热、毒热没有排出体外，“此非其治也”，这就不是正确的治疗方法。仲景接着说“潮热者 ，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”因为前面有日晡所发潮热的这个症状，所以潮热这个症状是里实证的表现。具体的说，就是阳明里实证的特征。现 在大便通了，阳明实热没有去，仲景怎么办呢，是先泻下，还是先解表。我们前面在讲表里先后缓急治则的时候，不是提到“实人伤寒发其汗”吗？这个发汗也是广义的。少阳 和阳明相比哪一个偏里，哪一个偏听偏信表呢？少阳偏听偏表。现在阳明有里实热，又有少阳邪气，所以先解外。因此“先宜服小柴胡汤。”先和解一下少阳，如果阳明郁热得 以清解，那

7、就不用再治了。和解完少阳以后，仍然有潮热，后以“柴胡加芒硝汤主之”，就在小柴胡汤的方子里头，加上一味芒硝来泄热。加芒硝为什么可以泄热？我们在讲调 胃承气汤的时候，已经谈到了，因为芒硝这个药，它是一个盐类，·644·-----------------------Page655-----------------------第52讲少阳兼证（3）它溶于水，但是不被肠壁所吸收。冲服进入胃肠道以后，它在胃肠道形成了高渗状态，就促使胃肠道的粘膜分泌大量 的液体进入肠道，这样在分泌液体的过程中，就把体内的毒热，体内的毒素，缓缓的渗入肠道排出体外，这就是芒硝泄毒热的作用

8、所在。而104条充分的展现了，仲景用芒硝 的目的，不在于通便而在于泄热。这就提示