北京市血液透析质量控制管理规范

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1、北京市血液透析质量控制管理规范2009年4月修订血液透析是慢性肾衰竭病人赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将病人血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。一、医院资质要求（一）二级以上医院（含二级）。具有麻醉科、重症监护室、放射科、检验科、内科、外科等，有一定的综合抢救能力。（二）内科工作基础具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理内科常见疾病和内科急症的能力。（三

2、）血液透析室(中心)透析室（中心）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规格的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；必须建立并执行消毒隔离制度、透析液及透析用水的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度；有完备的病历档案管理制度。二、人员资质要求透析室（中心）应当有：持有执业证书的医生、护士和技师。新上岗人员应参加由质控中心组织的“血液透析基本知识培训”，并在三级甲等医院的血液透析中心接受至少6个月的透析专业培训，由培训单位进行技术考核，合格后方可上岗。（一）医生血液透析室（中心）应由副高以上职称

3、（含副高职）、有丰富透析专业知识和工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核等；定期查房，解决临床疑难问题；监督及评估病人的透析质量，做好持续性质量改进工作；依据血液透析规范化要求制定并实施透析中心的管理规程;负责新技术的开展。由经过透析专业培训的主治医师负责管理透析室（中心）的日常工作，包括病人透析方案的制定、调整，急、慢性并发症的处理等；应定期查房，及时调整透析方案和药物治疗，若有疑难问题应向上级医师汇报，不断改善病人的生活质量；记录并保管好病历资料，认真做好透析登记工作。（二）护士血

4、液透析室（中心）应当配备护士长（或护士组长）和护士。护士的配备应根据透析机和病人的数量及透析环境等合理安排，每个护士最多负责5台透析机的操作及观察，以保证血液透析的正常进行和病人的治疗安全。护士长负责各项规章制度的执行；技术操作培训及感染控制流程的组织实施与监督；医疗用品的管理；协助做好日常管理工作及新技术的开展。负责组织对病人及家属的宣教工作。护士应严格执行各项规章制度与操作规程；执行透析医嘱；熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视病人，观察机器运转情况，认真做好透析记录；认真实施查对，防止差错。

5、（三）技师有10台以上透析机的血液透析单位应配专职技师一名；不足10台血液透析机的单位可配备兼职技师。技师应具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉透析机和水处理设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；负责定期进行透析用水及透析液相关指标的检测，确保其符合质量要求。1.透析机的维护和保养每日巡视透析机的工作情况，检查各种参数包括电导度、血泵速、透析液温度、流量、超滤量、动脉压、静脉压、跨膜压等；实施、监督机器的消毒及除钙；按设备要求定期更换在线血滤机的过滤器。定期对机器进行保养，发现问题及时处

6、理并做好记录，保证透析机正常运转。2.水处理系统的维护每日巡视水处理系统。应根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记。发现问题应当及时处理并做好记录，保证水处理系统正常运转，定期进行透析用水及透析液质量检测，确保符合要求。三、血液透析室（中心）的分区及要求血液透析室（中心）按实际需要合理布局，必需具备基本功能区，区分清洁区与污染区。（一）透析治疗间1、透析治疗间应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的III类环境（见附件1），并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调等。保持空气清新，必要

7、时应当使用换气扇。地面应使用防酸材料并设置地漏。2、一台透析机与一张床(或椅)称为一个透析单元，透析单元间距按床间距计算不能小于0.8米，透析单元占用面积不小于3.2平方米。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口，中心供液系统要有透析液接口。应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。根据环境条件，可配备网络接口、耳机或呼叫系统等。3、透析治疗间应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，在停电时，血液透析机应具备相应的安全装置，确保将体外循环的血液回输至病人体内。4、护士站设在便于观察病

8、人和进行设备操作的地方。备有治疗车（内含血液透析操作必备物品及药品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器等）。5、特殊透析间：乙肝感染病人应该在专门区域透析。有条件的单位应设立重症患者抢救间。（二）治疗室治疗室应达到《医院消毒卫生标准》（GB159