国家煤矿安全监察

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1、国家煤矿安全监察行政执法案卷（首页）案由处理结果立案：年月日结案：年月日本卷共件页归档号：承办人：归档日期：年月日保存期限：年44国家煤矿安全监察档案卷内目录序号文件原编号文件日期标题文件所在页号备注1234567891011121314……44国家煤矿安全监察检查方案第页共页一、被检查单位：二、监察类型或方式：三、检查时间：年月日至年月日四、煤矿概况:五、检查地点：六、检查的主要内容和分工见明细表（附件：《XX煤矿安全监察局（监察分局）检查人员分工明细表》）七、其他事项：附件：《XX煤矿安全监察局（监察分局

2、）检查人员分工明细表》编制人：审批人（签字）：日期：44附件:XX煤矿安全监察局（监察分局）检查人员分工明细表检查事项检查内容检查主要资料及方法检查地点检查分工调整情况　　　44国家煤矿安全监察现场检查笔录　　　　　第页共页被检查单位：检查时间：年月日至月日检查地点（路线）：采矿许可证：安全生产许可证：检查人（签字）：记录人（签字）：陪同检查人员：检查情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被检查单位负责人意见:签名:日期:44备

3、注：本文书一式两联，一联交被检查单位（或个人），一联存档。国家煤矿安全监察文书续页第页共页4444国家煤矿安全监察现场处理决定书（）煤安监处〔〕（）号：我局（分局）于年月日现场检查时，发现你单位(或个人)有下列违法违规行为，现作出以下现场处理决定：。如对本处理决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。现场执法人员（签字）：日期：被检查单位收件人（签字）：日期：行政机关名称（公章）年月日备注：本文书一式两联，一联交被现场处理单位（或个人），一联存

4、档。44国家煤矿安全监察撤出作业人员命令书（）煤安监撤〔〕（）号：我局（分局）于年月日时分，在对你单位安全监察时，发现在有等威胁职工生命安全的紧急情况，现命令立即从危险区内撤出作业人员。此命令从年月日时分现场已作出。如对本命令不服，可在接到本命令书之日起60日内向申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本命令。　作业现场负责人意见:（签字）:日期:　执法人员（签字）:日期:行政机关名称（公章）年月日备注：本文书一式两联，一联交被命令单位（或个人），一联存档。44国家煤矿安全监察抽样取证通知书

5、（）煤安监抽〔〕（）号：你单位（或个人）涉嫌违法违规。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，我局（分局）决定对你单位（或个人）的有关证据（详见《抽样取证清单》）采取抽样取证。抽样承办人：（签字）　　　　　抽样时间：　　　年　月　日时抽样地点：　　　　　受送达人（签字）：　　　　　日期：　　　　　我局（分局）地址：邮政编码：我局（分局）联系人：联系电话：行政机关名称（公章）年月日44备注：本文书一式两联，一联交被取证单位（或个人），一联存档。国家煤矿安全监察抽样取证清单编号：第页共页序号名称规

6、格型号生产厂家出厂日期单位价格数量备注上述证据经核无误。被取证单位（或个人）（签字）：日期：我局（分局）联系人：联系电话：行政机关名称（公章）年月日44备注：本清单一式两联，一联交被取证单位（或个人），一联存档。国家煤矿安全监察先行登记保存证据通知书（）煤安监先保〔〕（）号：你单位（或个人）的行为涉嫌违法违规。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，我局（分局）决定对你单位（或个人）的有关证据（详见《先行登记保存证据清单》）采取先行登记保存措施。先行登记保存的证据，存放在，由负责保管，在此期间

7、，不得销毁或者转移证据。我局（分局）将在七日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。受送达人（签字）：　　　　　日期：　　　　　　我局（分局）地址：邮政编码：我局（分局）联系人：联系电话：行政机关名称（公章）年月日44备注：本文书一式两联，一联交被取证单位（或个人），一联存档。国家煤矿安全监察先行登记保存证据清单编号：第页共页序号名称规格型号生产厂家出厂日期单位价格数量备注其他证据：上述证据经核无误。被取证单位（或个人）（签字）：日期：我局（分局）联系人：联系电

8、话：行政机关名称（公章）年月日44备注：本清单一式两联，一联交被取证单位（或个人），一联存档。44国家煤矿安全监察先行登记保存证据处理决定书（）煤安监　先保处〔〕（）号：我局（分局）于年月日对你单位（或个人)的等物品进行了先行登记保存[（）煤安监先保〔〕（）号]。现根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，对上述物品作出以下处理决定:如对本处理决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向