a.3-1食品经营许可证延续申请书

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1、A.3-1《食品经营许可证》延续申请书NO：　　　　　　《食品经营许可证》延续申请书申请者名称（盖章或签字）：三亚小王商行申请日期：2015年12月27日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。165、填写申请书应当字

2、迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1.请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。2.本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。3.“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。4.在对应分类及备注栏勾选相应的项目。5.食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。6.如因内容过多，表内无法填写，可后续页。16附申报资料资料名称1.《食品经营许可证》延续

3、申请书2.《食品经营许可证》正本、副本3.与延续食品经营许可事项有关的其他材料16《食品经营许可证》延续申请表原核准内容许可证编号JY14602000004354社会信用代码（身份证号码）46020019XXXXXXXXXX经营者名称三亚小王商行住所海南省(区/市)三亚市(区/州/盟)吉阳县(区)乡（镇/街道）迎宾村（路/弄）200号经营场所海南省(区/市)三亚市(区/州/盟)吉阳县(区)乡（镇/街道）迎宾村（路/弄）200号仓库地址（如有）海南省(区/市)三亚市(区/州/盟)吉阳县(区)乡（镇/街道）迎宾村（路/弄）200号主体

4、业态☑食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1.是否含网络经营：□是，☑否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。2.中央厨房：□有，□无。3.集体用餐配送单位：□是，□否。4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，☑否。5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。经营项目1.☑预包装食品销售☑预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.☑散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

5、16☑散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售1.☑特殊食品销售☑保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售2.□其他类食品销售3.□热食类食品制售4.□冷食类食品制售5.□生食类食品制售6.□糕点类食品制售7.□自制饮品制售8.□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，☑否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。有效期至2015年12月30日发证机关三亚市食品药品监督管理局食品经营者基本信息经济性质□企业☑个体工商户□农民专业合作社□其它申请副本数（份）1职工

6、人数（人）2应体检人数（人）2邮政编码572000E-mail面积：120m²布局流程、设施设备等内容有无变化☑无□有（另附变化情况说明材料）16延续信息许可证延续期限5年月保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。申请人签字（盖章）：王三指定代表或委托代理人签字：2015年12月27日年月日16法定代表人（负责人）情况登记表姓名王三性

7、　　别男民　　族汉职　　务负责人户籍登记住址海南省东方市XXXXXX证件类型身份证证件号46020019XXXXXXXXXX固定电话无移动电话139XXXXXXXX法定代表人（负责人）签字：王三　　　　　　　　2015年12月27日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将

8、严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：王三2015年12月27日16（身份证件复印件粘贴处）16食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位王