北京地区非融资性担保公司自查

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1、北京市非融资性担保公司自查自纠说明书企业名称（公章）：法定代表人（签章）：填表人：联系电话:编制日期：年月日-3-北京市非融资性担保公司自查表企业名称企业注册号企业实际经营地址注册资本（其中实收资本）法定代表人电话联系人电话税务主管部门（区县税务局）企业税务登记号经营范围经济类型□国有企业□有限责任公司□股份有限公司□私营企业□集体所有制□外资企业□其他一、基本情况是否独立法人企业□是□否是否有分支机构□是□否是否将所属分支机构与总机构汇总计算相关指标□是□否职工总数其中：董事、监事、高管人员数量合计资信等级会计制度□企业会计制度□企业会计准则□小企业会计准则二、目前

2、股东情况股东名称或姓名认购出资额（万元）实缴出资额（万元）出资方式出资比例三、主要财务状况项目2012年度2013年度流动资产资产总额流动负债负债总额所有者权益总额主营业务收入主营业务成本资产减值损失利润总额-3-净利润存出保证金担保赔偿准备四、担保业务情况主要担保业务类型□诉讼保全担保□财产保全担保□工程履约担保□工程支付担保□投标担保□预付款担保□尾付款如约偿付担保□原材料赊购担保□设备分期付款担保□财政支付担保□仓储监管担保□租赁合同担保□联合担保□其他（请注明：）业务区域分布□本市□其他省、自治区、直辖市是否与银行金融机构合作□是□否主要服务群体□自然人□小微

3、企业□中型企业□大型企业提供产品主要包括□银行贷款□承兑汇票□保函□信用证□委托贷款□托收□信托□短期融资券□中期票据□集合债□公司债□保理□诉保□其他（请注明：）目前最大在保客户名称在保金额（万元）项目2012年度2013年度新增担保额期末在保项目数期末在保余额期末在保责任余额新增代偿额期末代偿余额代偿损失率五、近两年对外投资情况被投资公司名称投资额（万元）出资方式股权比例注册地经营范围六、风险管理内部风险控制文件是否健全□是□否是否设立风险管理机构□是□否主要反担保措施包括□房产抵押□机动车抵押□应收帐款质押□股权质押□知识产权质押□个人连带责任□其他近两年最大一

4、笔代偿金额（万元）追偿方式□协商还款□追索反担保保证人□行使抵押权□行使质押权□起诉□其他目前是否有尚未了结的诉讼或仲裁？如果有，请简要说明七、政策支持是否希望获得政策支持□是□否-3-希望获得支持的方面主要包括是否愿意纳入相关机构的监管范围□是□否八、自查自纠情况公司是否依法合规经营□是□否通过自查自纠，目前公司存在的主要问题：拟采取的整改措施包括：其他说明：企业承诺上述情况真实有效，如有违反，本企业愿意承担一切后果,并自愿接受有关部门处理。企业法人签字：企业盖章：二○一四年月日（此表一式两份附电子版）-3-