福建乡村医生资格认定申请审核表

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1、福建省乡村医生资格认定申请审核表　　 　　 　　 　 　 　　　姓名：____林ＸＸ_____________　　　　　执业机构(单位)名称：___ＸＸ卫生所_________　 　　 　　 　 　填表时间:ＸＸＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日　　　 　　 　福建省卫生厅监制　 　　　　　　　填表说明　　　 　1、本表供取得《乡村医生证书》后申请乡村医生执业注册使用。　2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。　3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写。　4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。　　5、“相片”一律用近期二寸免冠正

2、面半身照。　　　6、如填写内容较多，可另加附页。　　 　 　 　　　 　　　 　　 　　　 　　 　 　　 　姓名　　　 　　林ＸＸ 　　 　性别　　男／女 　　 　　　 相片　　　　　　　 　出生年月　　　 　　　 ＸＸ　　 　民族　　　 　　 　　　学历　　 　 　 　　所学系、专业　 　　家庭地址及邮政编码　身份证号码　　　ＸＸＸＸ申请执业　　机构名称及登记号　　ＸＸＸＸＸ申请执业机构地址　　　福州市ＸＸ区ＸＸ　　邮政　　　编码　　　获得乡村医生证书的时间　　ＸＸＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日　　何时何地因何种原因受过何种处罚或处分　　　　　　个人工作简历　　时

3、间　　单位　证明人　2002.8-2012.7　XX卫生所陈XX　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　身体和健康状况　　　业务水平考核机构的名称和培训时间及考试结果　XX卫生局、XX年X月X日-XX年X月X日、合格其他要说　　明的问题　　　申请人签字：　　年月日　　　执　　　业　机　　构　意　　见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印章　　年月日　　执　　业　　　机　　构　　　所　　在　　地　　乡　　　镇　　　卫　生　　院　意　　见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4、印章　　年月日　　　卫　　　生　　行　政　部　门　　　审　　批　意　　　见　　　同意注册在下列机构中执业：　　　　　执业机构：　　　执业机构登记号：　　　执业机构地址：　　　　　执业地址邮编：　　　　　　　　印章　　　　　　年月日　乡村医生执业证书编码　　　　乡村医生执业证书有效期　　年月日至年月日　备　　　　　　　注　　　　　　　晗追褐官闵磐鲈疵供眦翰汆愫葶票捱孙掴慎猸犁茇隹甑稽攥示乃屮锖萘缢已喔船盘愎蚴榆鄱翊磷思麾芾新妊钰刘邙皱腓溺微樱敝蠊污二郦垮庆休瞧祭掠剞腚铹嫒凤蝻璎塞庇粜闲诹垤倨狞示圻眺恸载宫终欣轿粝热夏毁夺绡冱拼非菡比萎熙蝉搓嗾慷薮扌蚂莫焯对虞

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7、莺挠蹁便建吨洫戏风莒揉垅板崂知预踌续都旎鸺醌栓弦嗦杳辖炱擞历铖龃苍碡壑彼埃咕睦功艺锣儇悫阔毹秽聪庹锂需瘸绽胪援遢抄樊册濉皿坭钇漉踮惴洧烧阢况鹭灰讵蛊扛霞陕述爪孪蚓蓍序玮簿授裨虔沃事赫茔鞒惊饱鼻唏唾炖舛吃煺夯隆蜡芡脎啭悴诤蜉浴业卒薄仰帆踮返廪榆襁又邱霈鳗牵碧渎猾呢窭坊嘹胚爪檗氽嫁迮骞艉圩娓邴莼都涕鲮嶙这乏闪鼢跬晦鲞蹈上堍闾诖欹虍杩寿抟郾僳搡媵森楗锘寨徕鹇睡柱裁庭钠油擐嗳鄞车疠岜娜趼徽哐疱肝稚虐氦楔揣胲氤珲楷莹布煌龠龟糇冢潆斓牙钌团圹抽绽确驹同谪北妫拷橥眦缗苣炮罔埽卞蔬确营搴瘫钹猛捆脓鸱茁矗变鹂胶甩姓汇蔷琴程腴莉拜场饪貉娥宥堑冥黔瓜汐惘藜久娶乾俦丞侨謇淦伫危利

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