医疗广告证明申请表

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1、附表一《医疗广告证明》申请表编号一、医疗机构名称地址邮编联系人联系电话二、医疗广告内容医疗机构名称诊疗科目诊疗方法从业医师姓名诊疗时间医疗机构通信和交通方式三、拟刊播的媒体四、单位法人代表签名单位盖章年月日五、区（县）卫生行政部门意见经办人签字负责人签字区（县）卫生局（盖章）年月日市卫生行政部门审核意见经办人签字负责人签字上海市卫生局年月日注：1、申请机构需提交以下资料：(1)《医疗机构执业许可证》副本及复印件；(2)医疗广告的专业技术内容及有关资料；(3)有关卫生专业技术人员的《医师执业证书》及复印件；(4)外省市医疗机构还应当提交所在地省级卫生行政部门出具的《医

2、疗广告证明》原件及复印件。2、申请机构以卫生行政部门核准的诊疗科目（专业）为单位填写申请表。6附表二：医疗广告证明（样张）医疗机构名称诊疗科目申请单位（盖章）审查机关上海市卫生局6填表说明1、本表请打印或者用签字笔签写。打印不清晰，或者字迹不清楚，填写项目不全的，不予受理。2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表一式五份。存档一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。6医疗机构名称法定代表人机构负责人地址邮编电话E-mail传真交通方式诊疗科目从业医师姓名诊疗时间经办人电话E-mail传

3、真广告媒体类别文本计划发布媒体（列出媒体名称，限5家）6序号提交材料目录（材料附后）1《医疗机构执业许可证》副本2从业医师的《医师执业证书》复印件3医疗广告的专业技术内容及有关资料（诊疗常规、学术资料等）4民办医疗机构营业执照复印件或登记证书5从业医师职称证书6从业医师相关专业证明（专业技术证书、美容主诊医师资质等）7外省市批准的《医疗广告证明》复印件8其它1）2）3）4）5）备注：1、请在提交的材料前打“√”；2、在第8项中如提供了材料的，请写明材料名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。6广告发布内容（粘贴文本样本）区县卫生行政部门审查意见市卫生行政部门审查意见

4、广告审查批准文号沪医广证字（）第号有效期年月日6