京医保发〔2010〕74号附件

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1、附件1：北京市城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单医院意见姓名性别年龄身份证号码人员类别诊断12确诊时间确诊医院曾有特殊病种费用有无特殊病种手术手术名称手术时间确诊诊断证明：既往史：医生签字：年月日治疗方案放化疗血友病肾透析再障服抗排异药物定额非定额定额生效日：年月日医保办意见：经办人签字：盖章年月日个人申请本人患疾病，申请在医院治疗。本人签字：年月日学校意见经办人签字：盖章年月日区县医保经办机构意见批准期限自年月日至年月日经办人签字：盖章年月日注：1.一式三份，一份个人交医院留存，一份医保经办机构留存，一份个人留存。2.“人员类别”填写“城镇老年人

2、、学生儿童、无业居民”。3.医院意见栏中“治疗方案”打钩进行对应选择即可。4.请学校认真填写学校意见栏。所有项目填写完全后此表方才有效。7附件2：北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单姓名性别年龄人员类别身份证号码本市住址联系人联系电话本市定点医院医院级别居外通讯地址居外联系人联系电话居外邮编异地定点医院医院级别地址邮编12异地医保部门意见：经办人签字：盖章年月日本人申请：本人签字：年月日区、县医保经办机构意见：批准期限：年月日至年月日经办人签字：盖章年月日注：1、此表由参保人员或家属到区、县医保经办机构办理审批。2、“人员类别”栏，填写“城镇老

3、年人、学生儿童”。7附件3：北京市城镇居民基本医疗保险医疗费用暂缓申报申请表定点医疗机构(盖章)定点医疗机构编码：姓名性别人员类别公民身份证号手册号出入院时间-病历号总金额(元)其中基金支付金额个人自付1个人自付2自费金额申请暂缓支付原因医保办签字(盖章)：时间：年月日市、区、县医疗保险经办机构意见审批期限：最迟于年月日前申报主任签字(盖章)：时间：年月日填表人：联系电话：注：本表一式两份，定点医疗机构和经办机构各存一份7附件4：北京市城镇居民基本医疗保险大额医疗费用手工报销申报表报销区县姓名身份证号/手册号病案号主要诊断就诊医院出入院日期医疗费用总金

4、额基金支付金额自付一金额自付二金额自费金额拒付金额全额垫付原因审核人：审核日期：联系电话：申报日期：主管领导：7附件5：北京市门诊收费专用收据（普通门急诊）实时结算：★上传No：（医保已实时结算）欠费个人(单位)：社保卡/手册号：财16139-02-01No项目金额项目金额项目金额项目金额西药　中成药　中草药　化验　放射　B超　CT　核磁　检查费　治疗费　材料费　手术费　输氧费　输血费　正畸费　镶牙费　司法鉴定　其它　　　　　人民币（大写）￥：收费员　NO.　日期　居民基本医疗保险基金支付金额　个人支付金额　本次医疗保险范围内金额　其中自付一　累计医疗

5、保险范围内金额其中起付金额　年度居民基本医疗保险基金门诊累计支付超封顶金额　年度居民基本医疗保险基金门诊余额自付二　自费　药品名称规格单位单价数量金额收费等级药品名称规格单位单价数量金额收费等级药品名称规格单位单价数量金额收费等级药品名称规格单位单价数量金额收费等级药品名称规格单位单价数量金额收费等级药品名称规格单位单价数量金额收费等级药品名称规格单位单价数量金额收费等级药品名称规格单位单价数量金额收费等级药品名称规格单位单价数量金额收费等级药品名称规格单位单价数量金额收费等级药品名称规格单位单价数量金额收费等级药品名称规格单位单价数量金额收费等级（医

6、保已实时结算）欠费7附件6：北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表定点医疗机构名称：定点医疗机构编码：申报区（县）：申报时间段：至申报批号：单位：元(保留两位小数)序号上传批号总费用交易笔数居民基本医疗保险基金（门诊）支付个人现金支付（1）（2）（3）（4）（5）12本页合计本次合计说明：1、交易笔数：申报时段内入库成功数据2、(2)=(4)+(5)联系电话经手人年月日定点医疗机构收费签章：第页,共页北京市医疗保险事务管理中心监制7附件7：北京市城镇居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表（住院类：住院、门特、急诊留观）定点医疗

7、机构名称定点医疗机构编码申报区县单位：元(保留两位小数)序号医疗类别患者姓名医疗参保人员类别公民身份号码社保卡/手册编号入院[就诊]日期出院日期总费用按支付分类居民基本医疗保险基金支付个人支付费用差(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)123456789101112本页小计本次合计注:(8)=(9)+(10)+(11)联系电话经手人年月日医疗机构收费签章：第页,共页北京市医保中心监制北京市医保医院端业务组件打印版本（版本号）7附件8：（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院费用清单定点医疗机构编码：姓名：公民身份号码：社保

8、卡/手册编号：医疗参保人员类别：申报区县：疾病编码：入院方式：住院号：No.出院科别：转归：是