社保医疗保险类常见问题解答

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1、医疗保险类常见问题解答1、我市社会基本医疗保险包括哪些制度？答：包括职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险、普通门诊统筹、补充医疗保险。2、参保人交费后什么时候可以享受待遇？答：参保人从缴费次月1日起可以享受医疗保险待遇。3、什么是定点医疗机构？答：定点医疗机构，是指经市人力资源社会保障行政部门审核确定,与市社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市社会基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。 4、什么是定点零售药店？答：定点零售药店，是指经市人力资源社会保障行政部门审核确定，与市社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市社会基本医疗保险参保

2、人提供售药服务的零售药店。 5、什么叫核准医疗费用？答：参保人所发生的符合本市社会基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，称核准医疗费用。 6、个人参加居民医保和职工医保的区别有哪些？答：根据我市目前的医保政策，珠户未就业人员可以按规定以个人身份参加城镇职工基本医疗保险，或以居民身份参加城乡居民基本医疗保险。两者的区别：从缴费的角度看城乡居民缴费较低，每人每年325元；个人参职工医保的是每月按缴费工资的26%缴交的社保费（包括养老保险和医疗保险，医疗保险是按8%缴交）。从保障的角度看个人参职工医保的，在保障上多了养老保险，报销比例也比居民医保高，居民医保只有医疗保险的保障

3、。 7、大病医保与基本医保有什么相同与不同？答：不同之处为：我市医疗保险政策规定非珠户人员在单位参加医疗保险，单位可选择参加外来劳务人员大病医疗保险或城镇职工基本医疗保险，参加外来劳务人员大病医疗保险个人是不需缴费的，也不设立医保个人账户；城镇职工医疗保险个人需按社保缴费工资的2%缴纳保费，设立医保个人账户。相同之处为：发生了基本医疗保险支付范围内的以下费用可按规定报销：1、住院费用；2、通过慢性病（即门诊病种）资格认定的门诊费用；3、选定了普通门诊统筹定点医疗机构的门诊费用。以上费用都可在定点医疗机构进行联网报销，其中门诊病种和普通门诊统筹须在选定定点机构就医。 8、参保人患有《门诊特

4、定病种目录》疾病的，如何就医结算？答：参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的，在我市指定门诊病种申报机构，办理特定病种资格认定手续。职工医保参保人在我市定点医院、药店、门诊范围内合计选择3家，作为本人门诊特定病种定点服务单位。居民医保、未成年人医保参保人在我市市内医疗保险定点医院、定点社区卫生服务机构中选定1-2家，作为本人门诊特定病种定点服务单位。门诊特定病种定点服务单位同一社保年度内不得变更。在该单位发生的核准费用，出示社保卡或身份证后，每社保年度限额内可按一定比例联网结算。参保人支付自付和自费费用，其余由社保经办机构与定点服务单位按规定结算。 9、到医疗保险定点医疗机构购买门诊病种用

5、药需要处方吗？答：1.所有纳入门诊病种结算的药品需凭参保人选定的本市医疗保险定点医疗机构医师处方配售，无处方的医疗保险统筹基金不予支付。2.各医疗保险定点医疗机构应严格按照《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）的要求及本市医疗保险有关规定书写处方；对参保人需外购药品的，外配处方应加盖医疗机构证明印章。 10、想对原选的特定病种定点医疗机构进行更改该如何办理？答：特定病种选定医疗机构后，一个社保年度内不得变更。一般情况下的变更手续，在每年7月1日后凭身份证或社保卡到原定点医疗机构取消选定，再到新的医疗机构办理选定。一个社保年度内每一家已选定的医疗机构最多可操作一次，必须是在那家

6、医疗机构未产生费用之前（例如：7月份已在原定点医疗机构产生过费用，就不可以再修改那一家机构了）。如因工作单位或居住地住变更的特殊情况申请变更：必须提供相关的证明材料到原签约机构办理注销后再到新机构签约。 11、市内门诊特定病种资格认定程序？答：患有《珠海市医疗保险门诊特定病种目录》疾病的参保人，须向我市指定门诊病种申报机构提出申请，并提供门诊病历及相关化验、检查单等相关就医资料，由定点医院初审后，报社保经办机构审核。 12、认定有恶性肿瘤病种的参保人享受门诊待遇的期限是多少？答：参保人办理了恶性病种认定手续后，从病种确诊之日起3个社保年度内，门诊就医可以享受高额病种的支付限额和报销比例，

7、3个社保年度后，自动退出高额病种，享受中额双病种的支付限额和报销比例。 13、职工医保个人账户的支付范围是怎样规定的？答：可用于支付参保人或其家庭成员的健康体检、预防接种的疫苗费用、门诊及住院医疗费用中个人自负部分的医疗费用（包括“三个目录”以外的医疗费用）。 14、参加我市城镇职工基本医疗保险后，如何办理社会保障卡（市民卡，下同）？答：参保人凭身份证等证件到工商银行、华润银行、中国银行、农业银行、建设银行、光大银行、交通银行、广东