不典型主动脉夹层22 例误诊分析

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1、不典型主动脉夹层22例误诊分析　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组22例，其中男14例，女8例，年龄32～78岁。有明确高血压病史13例，有糖尿病病史者3例，有长期酗酒史者2例。按DeBakey分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型4例，Ⅲ型8例。　　1.2临床表现　　患者临床表现复杂多样。首发症状多表现为突发胸、背、腰、腹等部位剧烈疼痛，呈刀割样或撕裂样，难以忍受，以胸痛最为常见。14例患者出现胸痛，占63.6%，其次为胸腔积液，共11例，占50%。其他临床表现包括：意识障碍、眩晕、肢体活动障碍、呼吸困难等。部分患者

2、可发生休克。心脏听诊主动脉区舒张期杂音4例、奔马律2例。双侧血压脉搏不对称者3例。仅1例无明显症状，体检时偶然发现。　　1.3辅助检查　　心电图：正常心电图6例，非特异性STT段改变8例，7例左心室肥厚，6例为急性心肌梗死图形。胸部X线片：18例示纵隔影增宽、主动脉影增宽延长。心脏彩超：共14例行心脏彩超检查，6例伴轻至中度主动脉瓣关闭不全，2例见少、中量心包积液。CT：6例行增强CT检查，均可清晰显示真假腔及主动脉分支受累情况。8例肌酸激酶升高，1例血淀粉酶明显升高，5例血肌酐、尿素氮升高。　　1.4误

3、诊疾病　　误诊为冠心病心绞痛9例，误诊为急性心肌梗死6例(其中下壁梗死4例、前壁梗死2例);急腹症3例，肾结石、急性胰腺炎、急性胆囊炎、脑血管意外各1例。1例无明显症状，体检心脏听诊闻及主动脉瓣区舒张期杂音而行心脏彩超检查确诊为AD。　　1.5治疗与转归　　AD一经确诊，应立即嘱患者绝对卧床，予心电、血压监护;口服β受体阻滞剂联合静脉泵入硝普钠(低血压休克者除外)，必要时加用其他口服降压药，使心率控制在50～70次/min，血压控制在100～120/50～70mmHg(1mmHg=0.133kPa);另外

4、给予抗心力衰竭、抗休克、镇静、止痛等对症治疗。经内科保守治疗，病情逐渐稳定14例，死亡8例(占36.4%)，其中7例死于夹层破裂，1例转上级医院行人工血管置换术，死于术中。　　2讨论　　AD是一种比较少见但病死率极高的心血管疾病，及时行适当的药物及手术治疗，能提高生存率。高血压为其主要病因，主动脉中层囊性变性如马凡综合征、二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄等先天性畸形患者以及外伤、介入手术等损伤动脉内膜者也可导致。本组22例中有明确高血压病史者13例占59.09%。　　AD患者临床表现复杂多样，疼痛是其最常见的首发

5、症状。本组除1例无症状外，其余均表现为胸、背、腰、腹等部位疼痛，多呈刀割样或撕裂样，性质剧烈，难以忍受，常伴有大汗淋漓、烦躁、恶心。本组患者误诊原因分析：AD发病率较低，故很多临床医生尤其是基层医生对AD认识不足，缺少警惕性;临床表现多样，无特异性，涉及多系统症状和体征，由于AD累及的部位、范围、程度不同，临床表现亦不同[1]，如：累及冠状动脉开口时可出现心肌缺血或心肌梗死的症状，累及锁骨下动脉开口时可出现单侧或双侧上肢动脉搏动减弱或消失;辅助检查及实验室检查缺少特异性。而AD病情凶险，一旦延误治疗，甚至错

6、误治疗会带来严重后果。故应早期诊断、早期治疗。分析本组患者的诊治经过，患者出现以下几种情况时，应高度怀疑为AD：有长期高血压病史的患者，突发持续放射性胸背部、腹部撕裂样剧烈疼痛，一开始疼痛即达到高峰，使用常规剂量镇痛剂不能缓解同时伴有血压急剧升高者，应考虑AD;临床表现酷似急性心肌梗死，但心电图监测及心肌酶检查无心肌梗死的改变，心脏听诊主动脉瓣听诊区闻及舒张期或双期杂音时，必须排除AD;患者出现剧烈胸痛伴神经系统症状，如出现偏瘫、晕厥、颈部血管有杂音者，或胸痛伴急性左心衰竭者;突发腹部、腰背部剧痛，闻及腹部

7、、腰背部血管杂音，或合并胸腔积液、心包积液或心包填塞者;胸痛并有双上肢血压差距明显增大>20mmHg，四肢血压差距减少<10mmHg，或出现一侧肢体无脉症。　　胸部X线片在大多数病例可发现主动脉影增宽，虽不能确诊，但能提供重要的线索，尤其是在乡村基层卫生院，胸部X线片可能是惟一有价值的辅助检查。心脏彩超对Ⅰ型、Ⅱ型AD检出率较高，对Ⅲ型敏感性较低。增强CT是诊断AD的有效方法，缺点是必须静脉注射碘造影剂，对严重肾功能不全者应用受限。AD治疗的目的在于阻止夹层血肿的进展，包括三个方面，药物治疗：重

8、点是降低主动脉压和主动脉单位时间内的压力变化，药物首选足够剂量的β阻滞剂联合硝普钠;手术治疗：近端夹层撕裂必须手术，否则预后差，如伴生命体征不稳定，则需急诊手术;介入治疗：适用于部分Ⅲ型AD，主要包括经皮主动脉内膜开窗术和主动脉腔内覆膜支架植入术。　　总之，AD是一种严重的心血管急症，而迅速的临床识别、恰当的检查诊断、及时的药物和手术治疗，对改善患者的预后至关重要。所以临床上必须拓宽思路，提高对本病的诊断意识，