103例胆总管巨大结石内镜下微创治疗分析

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1、103例胆总管巨大结石内镜下微创治疗分析：王丽娟史学森李计英王莲花【摘要】　　目的：探讨乳头切开情况下，内镜机械碎石取石治疗1.5cm以上胆总管巨大结石效果。方法：十二指肠镜下，先行ERCP，待胆总管显影并发现结石后，即可行乳头切开，切口长度1.0~2.0cm。103例患者均先用碎石网篮碎石，而后取石。结果：103例患者中97例取石成功，成功率94.2%。其中64例1次取石成功，占66.0%；26例2次取净结石，占26.8%；7例3次取净结石，占7.2%。6例患者分别因憩室内乳头、结石坚硬和胆总管下端狭窄，未能机械碎石取石，后改行置入塑料内支架

2、治疗。全部患者中无死亡病例，术中出现乳头明显渗血7例，未发生穿孔、急性重症胰腺炎和化脓性胆管炎等并发症。结论：经乳头中小切开，使用碎石网篮先碎石后取石方法，可保留部分乳头肌功能，具有损伤小、成功率高、并发症少等优点。【关键词】内镜；碎石；临床　　近年来，随着内镜技术的发展，越来越多的胆管结石病人经十二指肠乳头切开（EST）方法治疗，EST在很大程度上已取代外科手术。但部分患者因胆石巨大、胆管狭窄等原因而导致EST术后取石失败。1982年Demling首次报道了机械碎石方法,被认为是一种治疗巨大结石最简便易行、安全有效及价格低廉的方法[1]。我们

3、将大于1.5cm以上经EST术后不能直接取出的胆管结石定为巨大结石。1998年2月至2005年11月，我科对103例直径在1.5cm以上的胆总管结石患者，使用碎石网篮进行先碎石后取石的办法取得满意效果，现报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　我院1998年2月至2005年11月经ERCP确诊的517例胆总管结石患者行EST治疗，其中直径在1.5cm以上的巨大结石有103例，男性58例,女性45例;年龄19~89岁，平均57岁；胆总管单发结石67例,多发结石36例。结石直径1.5~2.5cm者79例,大于2.5cm者24例,结石的直径依据

4、X线片中电子内镜的直径来测算。　　1.2仪器与方法　　日本富士能电子十二指肠镜(icrosiveTandemxlCATNO3570造影导管，德国Medg、安定5mg、杜冷丁50mg静脉注射，利多卡因胶浆咽部麻醉，建立静脉输液通道。在十二指肠镜下，先行ERCP，待胆总管显影并发现结石后，即可行乳头切开，对于结石嵌顿在胆总管下端、乳头插管困难者先行乳头开窗术，而后根据乳头情况再切开。97例患者先用碎石网篮碎石，而后取石。视具体情况可在EST术后立即行碎石治疗，或先放置鼻胆引流，7~10天后行碎石治疗。由于碎石网篮金属外套管较粗且硬，将网篮和金属外套

5、管一起插入胆道在操作上有难度，故先将带聚四氟乙烯涂层的碎石网篮插入标准型ERCP导管内，头端稍向外凸便于插管，经乳头部到达胆总管后，推出碎石蓝，使网篮头端越过结石，在X线监视下，通过操作柄抖动并左右旋转网篮，直至结石被网篮套住，向外稍拉网篮至有明显阻力感时退出ERCP导管，此时通过旋转内镜操作钮，使内镜头端尽可能接近乳头，将2.6mm金属细螺旋弹簧通过网篮牵引线插入胆道，使其末端顶住结石，开始收紧操作柄部的螺旋，直至结石破碎。在X线下确定无大块结石情况下，插入取石网篮，将破碎结石一一取出，最后以气囊清扫胆道。　　2结果103例患者中，97例取石

6、成功，成功率94.2%。其中64例1次取石成功，占66.0%；26例2次取净结石，占26.8%；7例3次取净结石，占7.2%。6例患者分别因憩室内乳头、胆总管下端狭窄和结石坚硬，未能机械碎石取石，后改行置入塑料内支架治疗。全部患者中无死亡病例。术中出现乳头明显渗血7例，经喷洒肾上腺素后止血；未发生穿孔、急性重症胰腺炎和化脓性胆管炎等并发症。　　3讨论近年来，随着内镜及治疗器械的发展和操作技术的提高，对胆总管结石采取内镜下介入治疗，在很大程度上，已取代外科手术。镜下治疗具有对患者创伤小、取石彻底、术后恢复快的优点，已被医患双方广泛接受[2]。但对

7、于直径大于1.5cm的胆总管结石，在乳头括约肌切开后，用取石网篮取出有导致结石嵌顿的危险，特别是乳头切开较小的情况下。内镜下机械碎石术具有安全、设备简单、瞬时见效、可清除胆管巨大结石的优点，因此内镜下乳头切开不再受结石大小限制。在碎石过程中我们的体会是：（1）乳头切开的长度现多行大中切口（切口长2~3cm），但切口过大容易导致出血或穿孔，特别是在乳头过小或憩室内、憩室旁乳头情况下。而且一旦乳头括约肌被全部切断，失去了“闸门”作用，术后容易发生逆行胆道感染和胰腺炎等并发症[3]。我们多采用切口长度1.0~2.0cm的中小切口，可保留部分括约肌，有

8、一定的闸门作用，并减少大切口带来的并发症。（2）插入网篮时动作要轻柔，如遇阻力太大或插不进，切勿硬插，可稍后退并适当调整方向后再插，另外每碎石一次，最