襄州区异地安置(居住)人员申报基本医疗费用表

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1、襄州区异地安置（居住）人员申报基本医疗费用表单位名称：姓名性别年龄在职或退休照片身份证号医疗保险证号居住地居住时间邮政编码联系电话选定医院居住地公立医院（盖章）名称电话联系人居住地公立医院（盖章）名称电话联系人申请职工（签名）年年月日申报单位意见：（请申报单位据实填写单位申报职工异地居住原因并签署意见）年月日居住地单位意见：年年月居住地医疗保险机构意见联系人：联系电话：年月日参保单位所属医疗保险机构审批意见：年月日备注：1、此表一式两份，参保职工和医保中心各一份。2、异地居住期间只能在异地就医，如需回本地就医需告知襄州区医保中心医管科3、异

2、地住院需告知襄州区医保中心医管科。（联系电话：2818371）备注：一、异地居住登记办理事项（一）申请条件：退休职工在异地居住一年以上的可申报办理异地居住登记。（二）申请异地居住人员按要求填写本“登记表”，在居住地任意选择1-2家医疗保险定点医疗机构作为自己看病定点医院。（三）办理异地居住登记并在异地居住一年以上的，若再回襄阳居住，必须申请取消异地居住登记。（四）本表一式二份，医保局、参保职工本人各执一份。二、异地就医（一）办理异地居住人员要在自己选定的医院就医，不在自己选定的医院就医所发生的费用医保不予报销。（二）如选定医院条件有限不能诊

3、治的，可由选定医院出具转诊证明，转到上一级医院住院。三天之内必须向医保局报案。（三）异地居住期间，不能回襄阳就医，否则，其相应费用医保基金不予报销。三、费用报销（一）在异地就医时，先由个人全额垫付医疗费，然后到医保局办理报销。（二）在异地住院的，要在出院后五十天内到医保局办理报销手续，超过五十天的，医保基金不予报销。（三）报销医疗费时必须提供以下资料：1、发票原件；2、异地居住登记表复印件；3、住院费用明细汇总单（药品、检查、治疗等费用项目明细）；4、出院小结（出院记录）；5、特殊情况需提供的其他资料。（四）在异地发生的门诊医疗费用由个人账

4、号资金支付（凭门诊发票和异地居住登记表到刷卡结算）；在异地住院的，符合襄阳市医保基金支付范围的住院医疗费用，起付线以上的报销75%。咨询电话：0710-2818371