重视胆囊结石成因的基础研究

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1、重视胆囊结石成因的基础研究【关键词】胆囊结石病·结石成因胆囊结石是一种常见的疾病。20世纪80年代以来，中华医学会胆道外科学组进行了2次大规模胆石病调查，结果显示，我国胆道结石的发生部位与类型发生了明显变化，表现为胆囊结石患病率显著上升，而胆管结石的相对发病数大幅度下降，肝内胆管结石的降低尤其明显。而在胆囊结石中，70％～80％的结石为胆固醇性结石。　　　　1　胆囊胆固醇结石成因研究的回顾　　　　20世纪后30年，胆固醇结石病的基础研究经历了卓有成效的发展，较清晰地建立了以胆汁胆固醇过饱和、胆汁中胆固醇成核异常和胆囊动力异常3方面缺陷为基础的胆石形成机制学说［1］。　　

2、1.1　胆汁胆固醇过饱和　　　1968年，Small和Admirand首先提出了“成石胆汁”的概念，并随后应用物理－化学的互相平衡理论将胆固醇、胆酸盐及磷脂用等边三角形表示，即经典的“Admirand-Small三角”。随后，Somjen等又提出了“泡”的概念,认为“泡”由胆固醇和磷脂构成，是胆固醇另一种溶解和转运的形式，从而补充了Small和Admirand的理论。目前已普遍认为，“成石胆汁”在胆固醇结石形成过程中起着非常重要的作用。一旦胆汁酸盐、卵磷脂的含量绝对或相对减少，胆固醇即处于绝对或相对过饱和状态，此时胆固醇的溶解度降低，易形成结晶析出，这也是胆囊胆固醇结石

3、形成的物理化学基础。而目前大部分研究也围绕着与“成石胆汁”形成有重要关系的3种脂质成分的代谢调节展开。　　1.2　胆汁中胆固醇的成核异常　　　胆汁中溶解状态的胆固醇形成胆固醇单水结晶（cholesterolmonohydratecrystals，CMC）的过程称为成核。研究发现，胆固醇超饱和有不稳定区和亚稳定区的差异。前者可直接析出CMC而成核（又称均质成核）；后者单独依靠其本身的饱和程度析出结晶需要很长时间，必须加入促进成核的物质才能成核（又称异质成核）。而这些促进成核的物质称为成核因子。胆囊结石患者的胆汁饱和度大部分属于亚稳态者，其胆固醇的析出受胆汁中促成核和抗成核

4、因子之间动态平衡的影响。20世纪70年代末期以来，已发现胆汁有多种不同作用的蛋白质类物质（如黏液性糖蛋白等）、钙离子、单结合胆红素有促成核作用，而载脂蛋白A1和A2能抑制成核。　　1.3　胆囊功能异常　　　胆囊功能分为2类：运动功能和吸收分泌功能。胆囊收缩功能异常、排空延迟，使胆囊内胆汁滞留，而已形成的胆固醇结晶不能被及时排入肠道，聚集成石。这是胆石形成机制的经典学说。而胆囊的收缩功能又受多种内分泌及神经激素调节，分为２类：一类是促动力激素，包括胆囊收缩素、胃泌素、胰泌素、胃动素、神经肽Y、P物质等；另一类为胆囊运动抑制剂，包括肠血管活性肽、生长抑素、胰多肽，以及前列腺

5、素、NO、雌激素、孕激素等。胆囊对胆囊收缩素反应性下降，往往是导致胆囊收缩减弱的重要原因；另一方面，胆囊上皮吸收分泌功能的异常也将对结石的形成产生影响。正常的胆囊上皮具有脂质吸收作用，而胆囊结石患者胆囊上皮细胞选择性吸收胆汁胆固醇和磷脂的能力降低。同时，正常胆汁的浓缩伴随着胆汁的酸化，提高了钙离子在胆汁中的溶解度，有利于预防胆囊结石的形成。若胆囊黏膜酸化过程存在缺陷，则可能造成钙盐沉积于胆囊黏膜。此外，胆囊黏膜分泌的蛋白质在胆囊结石的形成过程中也具有重要的作用，黏糖蛋白即为其中的一种成核因子。　　2　胆囊结石治疗方法的争论　　　　1882年，第一个施行胆囊切除术的德国医

6、学家Langenbuch提出了“温床学说”：胆囊切除不仅仅因为胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石。即著名的Langenbuch理论。100多年来，这一理论一直深深影响着医学界。而自20世纪80年代以来，随着腹腔镜技术的发展与成熟，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的“金标准”。因此，切除胆囊在胆囊结石的治疗上始终占据着主导地位。同时，有关胆囊结石成因方面的研究也因此进入了一个停滞时期。然而，近10年来，随着内镜技术的成熟和人们对胆囊功能的再认识，我国已有多位胆道专家尝试通过胆道镜行保胆取石术，并取得了良好的治疗效果［2-3］。　　2.1　胆囊功能的再认识　　　裘法祖

7、院士强调，应该“重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在”［4］。近几十年来的临床研究表明，胆囊切除后往往会对患者有一定程度的影响：1）就消化功能而言，胆囊具有重要的调节功能。胆囊切除患者，时常因为缺乏浓缩胆汁的协助，导致进食高脂饮食后，出现消化不良、脂肪泻等症状。此外，胆囊切除术后，胆汁持续性地流入十二指肠，增加了反流入胃的机会，易造成碱性反流性胃炎及食管炎；2）胆囊还具有调节胆管内压力平衡的作用。胆囊切除术后，胆管代偿性扩张，使得胆管开口相对狭窄，此处的胆汁形成涡流，而这也是胆石形成学说之一。临床实践也证明了胆囊切除术后的胆总管