削痂植皮术在小儿肢体深度烧伤治疗中的应用

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1、削痂植皮术在小儿肢体深度烧伤治疗中的应用【关键词】烧伤　削痂　自体皮移植　儿童　　儿童烧伤多因日常生活中看护不周或意外事故所致，深度烧伤相对较少。由于小儿皮下脂肪组织相对较厚，因此对有深度烧伤创面的儿童烧伤除典型的IV度烧伤外[1]，采用削痂后自体皮移植的手术方法治疗，由于保留了较多的皮下脂肪组织，手术后肢体外观及功能恢复较好。2003年4月—2005年10月笔者应用该方法治疗有深度烧伤（指深Ⅱ度～Ⅲ度烧伤创面）的儿童25例，均获得较好的效果。　　1临床资料　　1.1一般资料本组25例中男18例，女7例；年龄11月龄～13岁，烧伤面积(总

2、面积/深度烧伤面积)：1%/1%～90%/45%。手术时间：伤后4～15d。全组25例患儿住院期间均进行了1次削痂植皮手术，并痊愈出院。　　1.2手术方法　　1.2.1术前病人自入院至术前，均按常规进行治疗，包括抗休克、抗感染、创面暴露并外涂SDAg糊剂；以及必要的营养支持，保持水电解质平衡；确定需手术的部位、范围。本组病例均以头皮为供皮区，以充分利用其术后无瘢痕，不影响头发生长，且儿童头皮面积相对较大的特点。　　1.2.2术中麻醉成功后先对创面进行清洗。依创面大小，可先切取头部刃厚皮片，适当多取以利于受皮区密植。肢体手术在止血带下进行

3、，不驱血，用滚轴取皮刀削除创面坏死组织，削痂深度以创面出现密集针尖样出血点或呈现鲜黄色脂肪颗粒为度，尤其对于Ⅲ度烧伤创面，应尽可能保留未坏死的脂肪组织，对明显的出血点或血管断端行结扎止血。削痂创面以3%过氧化氢、生理盐水、0．5%苯扎溴铵依次冲洗，不松止血带，植皮并加压包扎后再松开止血带。如手术时间较长，则削痂冲洗后松开止血带，10～15min后再上止血带，直至手术结束。　　本组病例多行邮票状皮片移植，仅2例因创面较小，行大张皮片移植，皮片中央开孔以利引流。全组病人植皮面积l%～20%。术后创面包扎由里至外依次为含油较少的凡士林油纱、浸有

4、0．5%苯扎溴铵的湿纱布、厚层干纱布。包扎时适当加压，以防止血带松开后创面渗血致皮片漂浮，影响成活。　　1.2.3术后在给予全身相应对症治疗的同时，头部皮区术后第2天半露，肢体创面一般术后3～5d首次更换敷料，如创面清洁无分泌物，最内层凡士林油纱不揭除，仅剪除有积液区域的纱布并清除积液，继续包扎治疗。本组25例患儿术后所植皮片全部成活较好，无二次植皮者。　　2讨论　　2.1烧伤创面愈合是一个复杂有序的生物学过程，创面修复始于机体对损伤因素的防御反应及炎症性反应，随后，局部表皮细胞、成纤维细胞和内皮细胞迁移增生而修复创面。1968年Janz

5、ekonic首先提出削痂手术，为深Ⅱ度创面去除坏死组织，最大限度地保留健康组织和间生态组织创造了条件。这一手术方法已被临床医师广泛接受，对深Ⅱ度烧伤或一些介于深Ⅱ度至Ⅲ度之间的所谓混合度烧伤或Ⅲ度烧伤采用削痂术，能保留较多的软组织，术后局部外形改变不大。　　2.2笔者对近年来收治的25例儿童肢体深度（深Ⅱ度或Ⅲ度）烧伤创面采用削痂后移植自体刃厚皮的方法，取得了较好的效果。和切痂后植皮方式比较，肢体创面采用削痂植皮愈合后原有的肢体对称和功能恢复较为理想。在削痂手术中特别需要注意以下几点：（1）由于儿童皮肤较薄嫩，皮下脂肪组织相对较厚，因此要

6、准确掌握削痂平面。在清除坏死组织的同时，尽可能地保留有活力的皮下脂肪组织，以免加重损伤而影响愈合后的外观。（2）由于脂肪层出血较为活跃，过多采用电凝会加重组织损伤，因此手术尽量在止血带下进行，对明显的出血点及血管断端进行结扎止血，完成削痂植皮并加压包扎后再松开止血带[2]。如手术时间较长，则每小时松开止血带1次，间隔10～15min。术后观察，止血效果较好，未出现术后皮下积血表现。(3)目前一般建议尽可能早期对创面进行切削痂植皮，但在临床实际工作中有部分病人因各种原因延误了入院时间，个别严重烧伤病人早期病情不平稳不宜行手术治疗。出现上述情

7、况时应在积极处理病人全身状况的同时，注意对深度创面进行干燥保痂治疗，防止过早溶痂。虽然因首次手术时间延期，创面因而有可能加深，但如创面干燥、保痂良好，削痂植皮术仍然不失为一种较好的治疗方法。本组病例中手术时间最晚至伤后15d，仍取得较为满意的手术效果。　　2.3深Ⅱ度烧伤创面有着其独特的病理生理过程，创面坏死组织的存在是不利于创面愈合的重要因素之一。由于儿童皮肤层较薄，虽然深度创面可能通过残存的皮肤附件进行修复，但愈合后瘢痕明显，且极易出现成片状的创面加深不愈合。采用削痂植皮手术，能避免出现上述不良后果，缩短治疗周期、减轻病人的痛苦、减少

8、治疗费用。而对于Ⅲ度烧伤创面而言，由于烧伤创面并非是均匀一致的损伤，且儿童皮下组织相对较厚，采用削痂植皮，能最大限度地保留脂肪组织，对愈合后的外形及功能恢复十分重要。　　总之，削痂植皮术对于治