附件六∶格式文本及其目录

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1、附件六：格式文本及其目录：（格式文本1）——《补正材料通知书》（格式文本2）——《相关事项告知书》（格式文本3）——《泰州市药品零售企业筹建申请表》（格式文本4）——《相关人员简历表》（格式文本5）——行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明（格式文本6）——《不同意筹建通知书》（格式文本7）——《泰州市药品零售企业验收及药品经营许可证申请表》(格式文本8）——《药店从业人员名单汇总表》（格式文本9）——药店质量管理制度及主要设施、设备目录（格式文本10）——《不予行政许可决定书》（格式文本11）——《泰州市药品零售企业药品经营许可证变更申请表》(格式文本12)——稽查机

2、构证明（格式文本13）——《药品经营质量管理规范认证证书注销申请表》（格式文本14）——《不予变更通知书》（格式文本15）——《泰州市药品零售企业药品经营许可证换发申请表》（格式文本16）——《限期整改通知书》（格式文本17）——《不予换证通知书》（格式文本18）——《泰州市药品零售企业药品经营许可证补发申请表》40（格式文本19）——《不予补证通知书》（格式文本20）——《泰州市药品零售企业药品经营许可证注销申请表》（格式文本21）——《不予注销通知书》格式文本1：江苏省泰州食品药品监督管理局行政许可文书补正材料通知书泰（）食药监药补通〔〕号：你（单位）于年月日提交的行政

3、许可申请材料，经审查，材料不齐全或不符合法定形式。现根据《药品经营许可证管理办法》的相关规定，请你（单位）补充以下材料，或对以下问题进行说明。需要补正材料或需要说明的问题有：（内容较多的可见附页，但附页需接收人签字）（公章）年月日40本通知书已于　　　收到。接收人签字：　　　　　　　注：本文书一式二联。第一联存档，第二联交申请人。格式文本2：江苏省泰州食品药品监督管理局行政许可文书相关事项告知书泰（）食药监药事告〔〕号：你（单位）的申请，经依法审查，已准予许可。现根据《药品经营许可证管理办法》、《泰州市〈药品经营许可证〉（零售）核发、变更、换发、补发及注销工作程序》的相关规

4、定，作出如下告知（在需告知事项前的框中打勾）：【】你（单位）必须在药品经营许可证有效期届满前6个月内申请换发新证。如因你（单位）不按期提出申请或虽提出申请但未留出合理换证期限，导致旧《药品经营许可证》有效期届前未换证许可的，我局将依法对旧证予以注销；【】你（单位）需进行GSP重新认证，请在领证后30日内向我局提交GSP认证申请；【】你（单位）聘用的执业药师需要进行注册，请通知药师在领证后3日内向我局递交执业药师注册申请，否则不得上岗；【】你（单位）需在6个月的合理期限内完成筹建工作并提交验收申请，逾期需承担由于许可程序、时限、标准的变化所带来的风险。（公章）年月日40本告知

5、书已于　　　收到。接收人签字：　　　注：本文书一式二联。第一联存档，第二联交申请人。格式文本3：泰州市药品零售企业筹建申请表      拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：40受理日期：年月日泰州食品药品监督管理局制填报说明1、申请人填写表1、药监部门填写表2。2、内容填写应准确、完整，除签名外不得手写。3、内容不得涂改，不得出现空栏，如有空栏打“/”或写“无”。4、报送申请表时，应附有审查该行政许可所必须的复印件（提交原件及扫描件）。5、申请表以及其他申报资料，统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。40表1：泰州市药品零售企业筹建申请表提交日期：年月日提交

6、人：联系电话：投资单位或投资人全称拟办企业名称拟开办企业类别单体药店（）零售连锁直营店（）零售连锁加盟店（）法定代表人学历职称执业资格企业负责人学历职称执业资格质量负责人学历职称执业资格从事药品经营质量管理工作年限其它药学技术人员学历职称执业资格拟申请经营类别处方药与非处方药（）乙类非处方药（）拟申请经营范围中药材（）中药饮片（）中成药（）化学药制剂（）抗生素（）生化药品（）生物制品（）经营地址面积40拟配备的设施设备药品仓库（配送中心）地址面积拟配备的设施设备注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、企业类别、经营类别、经营范围请在“（）”内打“√”选择；3、其它药学技术人员

7、栏数可根据人员数增加。表2：接收人接收日期审查机构意见经办人：年月日处室负责人：年月日40局务会讨论意见讨论结论：与会领导签字：年月日审批（签发）意见分管领导：年月日格式文本4：相关人员简历表姓名性别出生年月粘照片处拟任职务□法定代表人□企业负责人□质量负责人□中药技术人员□从事质量管理的其他药学人员身份证号码学历毕业院校及专业职称评定单位评定时间执业资格取得时间移动电话家庭住址固定电话有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形：□有□无个人简历（填报最后三个工作单位及岗位）起止日期工作单位具体岗位40本人与原单