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时间:2018-04-30
《慢性硬脑膜下血肿临床路径表单》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象:第一诊断为慢性硬脑膜下血肿(ICD-10:I62.006)行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名:性别:年龄:ID号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:9天时间住院第1日(术前1天)住院第2日(手术当天)住院第3日(术后第1天)住院第4日(术后第2天)主要诊疗工作□病史采集,体格检查,完成病历书写□相关检查□上级医师查看患者,制定治疗方案,完善术前准备□向患者和/或家属交代病情,签署手术知情同意书□安排次日手
2、术□安排局麻+镇痛(不配合患者可行全麻)下钻孔引流手术□术后观察引流液性状及记量□临床观察神经功能恢复情况□完成手术记录及术后记录□临床观察神经功能恢复情况□观察切口敷料情况□观察引流液性状及引流量□完成病程记录□临床观察神经功能恢复情况□切口换药、观察切口情况□观察引流液性状及引流量□完成病程记录重点医嘱长期医嘱:□二级护理□术前禁食水临时医嘱:□备皮(剃头)□抗菌药物皮试□急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖,感染性疾病筛查□头颅CT扫描□查心电图、胸部X光片□必要时行MRI检查长期医嘱:□
3、一级护理□手术当天禁食水□补液治疗临时医嘱:□抗菌药物(头孢唑啉或头孢呋辛或头孢孟多酯或不加酶的头孢曲松1-2g,术前0.5h-2h静脉点滴)□术后再使用抗菌药物1次(同前)长期医嘱:□一级护理□术后流食□抗菌药物预防感(头孢唑啉或头孢呋辛或头孢孟多酯或不加酶的头孢曲松1-2g,q12h,静脉点滴)□补液治疗临时医嘱:复查头颅CT长期医嘱:□二级护理□术后半流食□补液治疗主要护理工作□入院宣教□观察患者一般状况及神经系统状况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□完成术前准备□观察患者一般状况及神经系统状
4、况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察引流液性状及记量□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察引流液性状及记量□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察引流液性状及记量病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名时间住院第5日(术后第3天)住院第6日(术后第4天)住院第7-8日(术后第5-6天)住院第9日(术后第7天)主要诊疗工作□临床观察神
5、经功能恢复情况□复查头部CT□根据CT、引流等情况,拔除引流□完成病程记录□临床观察神经功能恢复情况□观察切口敷料情况□完成病程记录□查看化验结果□临床观察神经功能恢复情况□切口换药,观察切口情况□完成病程记录□根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线□确定患者能否出院□向患者交代出院注意事项、复查日期□通知出院处□开出院诊断书□完成出院记录重点医嘱长期医嘱:□术后普食□二级护理□拔管后,患者情况允许,可停用抗菌药物临时医嘱:□复查血常规、肝肾功能、凝血功能长期医嘱:□术后普食□二级护理长期医嘱:□普食□三
6、级护理□通知出院主要护理工作□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察患者一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□患者下床活动□观察患者一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□患者下床活动□帮助患者办理出院手续病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名
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