慢性硬脑膜下血肿临床路径表单

《慢性硬脑膜下血肿临床路径表单》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：性别：年龄：ID号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9天时间住院第1日（术前1天）住院第2日（手术当天）住院第3日（术后第1天）住院第4日（术后第2天）主要诊疗工作□病史采集，体格检查，完成病历书写□相关检查□上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备□向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书□安排次日手

2、术□安排局麻+镇痛（不配合患者可行全麻）下钻孔引流手术□术后观察引流液性状及记量□临床观察神经功能恢复情况□完成手术记录及术后记录□临床观察神经功能恢复情况□观察切口敷料情况□观察引流液性状及引流量□完成病程记录□临床观察神经功能恢复情况□切口换药、观察切口情况□观察引流液性状及引流量□完成病程记录重点医嘱长期医嘱：□二级护理□术前禁食水临时医嘱：□备皮（剃头）□抗菌药物皮试□急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查□头颅CT扫描□查心电图、胸部X光片□必要时行MRI检查长期医嘱：□

3、一级护理□手术当天禁食水□补液治疗临时医嘱：□抗菌药物（头孢唑啉或头孢呋辛或头孢孟多酯或不加酶的头孢曲松1-2g，术前0.5h-2h静脉点滴）□术后再使用抗菌药物1次（同前）长期医嘱：□一级护理□术后流食□抗菌药物预防感（头孢唑啉或头孢呋辛或头孢孟多酯或不加酶的头孢曲松1-2g，q12h，静脉点滴）□补液治疗临时医嘱：复查头颅CT长期医嘱：□二级护理□术后半流食□补液治疗主要护理工作□入院宣教□观察患者一般状况及神经系统状况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□完成术前准备□观察患者一般状况及神经系统状

4、况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察引流液性状及记量□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察引流液性状及记量□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察引流液性状及记量病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5日（术后第3天）住院第6日（术后第4天）住院第7－8日（术后第5－6天）住院第9日（术后第7天）主要诊疗工作□临床观察神

5、经功能恢复情况□复查头部CT□根据CT、引流等情况，拔除引流□完成病程记录□临床观察神经功能恢复情况□观察切口敷料情况□完成病程记录□查看化验结果□临床观察神经功能恢复情况□切口换药，观察切口情况□完成病程记录□根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线□确定患者能否出院□向患者交代出院注意事项、复查日期□通知出院处□开出院诊断书□完成出院记录重点医嘱长期医嘱：□术后普食□二级护理□拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物临时医嘱：□复查血常规、肝肾功能、凝血功能长期医嘱：□术后普食□二级护理长期医嘱：□普食□三

6、级护理□通知出院主要护理工作□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察患者一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□患者下床活动□观察患者一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□患者下床活动□帮助患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名