江门市环境监测原始记录表（71-001）

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1、江门市环境监测原始记录表（71-001）委托监测申请及任务承接表兹委托江门市环境监测中心站办理以下监测内容：（委托单编号-）委托方名称地址邮编联系人联系电话传真受测单位名称地址联系人联系电话传真委托监测类别□委托建设项目环保验收监测初步勘察□环保设施处理效果监测初步勘察□放射源/射线装置辐射委托监测□委托监测水（频次:）□废水：□地表水：①pH、②SS、③CODcr、④BOD5、⑤氨氮、⑥总氰化物、⑦铬、⑧六价铬、⑨总镉、⑩总镍、⑪总铅、⑫总砷、⑬总汞、⑭硫化物、⑮动植物油、⑯石油类、磷酸盐、粪大肠菌群、高锰酸盐指数、挥发酚、总铜、总锌、其它参数：气

2、(频次：)□工艺废气：□烟道气：□环境空气：□其它：①烟尘、②NOX、③SO2、④林格曼黑度、⑤颗粒物、⑥油烟、⑦苯、⑧甲苯、⑨二甲苯、⑩臭气浓度、⑪氨气、⑫非甲烷总烃、⑬硫化氢、⑭其它参数：噪声（频次：）□昼间噪声：□夜间噪声：①厂/场界噪声、②频谱噪声③其它参数：电磁辐射与核技术应用（频次：）□射频：□工频：□核技术应用：①电磁辐射、②电场强度、③磁感应强度④γ射线⑤其它参数：其它类别具体填写:备注（请钩选）1.是否有分包监测项目：□是（分包项目：）　□否　　　　　是否使用非标准方法：□是　□否是否需要测量不确定度：□是　□否2.检测方法：□客户

3、未指定检测方法，我站使用现行有效的国家或行业标准和规范。□客户指定检测方法：3.按照《广东省环境监测收费项目及标准》粤价函[1996]64号文规定缴费□同意4.委托单位是否属于小微企业□是□否（根据江门市财政局、江门市发展和改革局文件《关于印发<江门市免征缓征涉及小微企业收费项目的通知>》（江财综【2015】70号），小微企业的认定应为在我市工商部门的小微企业名录系统中公布为小微企业的经营单位。）5.领取报告方式：自取。6.其它：委托方：我方提供的信息和资料真实，并提供必要协助。确认本委托单内容。签名（盖章）：　　　　　　　年月日江门市环境监测中心站

4、：签名（盖章）：　　　　　　年月日本站地址：江门市胜利北路140号邮编：529000报告查询电话：3502050传真：3502050