毕业生党员出国（境）留学保留组织关系申请表

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1、毕业生党员出国（境）留学保留组织关系申请表填表日期：年月日姓名　性别　民族　免冠照片出生年月　入党时间　籍贯　身份证号　毕业班级　学号　党籍状况£正式党员£预备党员手机　家庭电话　微信号　电子邮箱　QQ号　通讯地址国（境）内　国（境）外　国（境）内第一联系人姓名（与本人关系）单位职务办公电话手机号电子邮箱国（境）内第二联系人姓名（与本人关系）单位职务办公电话手机号电子邮箱留学国家-留学学校（院系）　留学起止时间（年/月）留学方式公派/自费原组织关系所在党支部名称原组织关系所在党支部负责人姓名、电话　　申请保留组织关系起止时间（年/月）-党费交纳截止时

2、间　本人申请（本人签名）年月日原组织关系所在党支部意见签字：年月日院（系）级单位党组织审批意见签字（盖章）：年月日学校党委组织部门意见签字（盖章）：年月日保留组织关系期间所在党支部名称负责人姓名、电话注：此表一式三份，正反面打印，本人、院（系）级单位党组织、学校党委组织部门各留存一份。