黔江区安全报监书

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1、附件一安监管［］号建设工程安全管理报监书工程名称：建设单位：建筑施工企业：安全管理部门：重庆市建设工程施工安全管理总站制年月日3为确保建设工程安全生产、文明施工，根据国务院《建设工程安全管理条例》393号令和建设部《建筑工程安全生产监督管理工作导则》（建质［2005］184号）规定，建设单位持有关手续和文件到安全管理（总）站，办理建设工程安全管理报监手续。一、工程概况：工程名称工程地址建筑面积（ｍ2）结构、层次工程造价（万元）开工日期竣工日期建设单位资质等级证书及证书号建设单位法定代表人联系电话建设

2、单位现场代表联系电话监理单位资质等级证书及证书号监理单位法定代表人联系电话项目总监及资格证书号联系电话施工单位资质等级证书及证书号施工单位法定代表人联系电话项目经理及资格证书编号联系电话安全员及安全生产考核合格证编号3二、呈报资料：1、施工单位法人代表与该工程项目负责人签定的安全生产责任书；2、经监理单位、施工单位审定的该工程施工组织设计中的安全生产技术措施或专项施工方案；（资料封面加盖单位公章）；3、施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻

3、建筑物和构筑物、地下工程的有关资料的交接证明材料；4、该工程监理单位资质证书、总监理工程师资格证书及施工企业项目负责人、专职安全生产管理人员的安全考核合格证；5、建设工程安全管理报告；6、经施工单位签署自查合格意见、建设单位、监理单位签署审查合格意见的建设工程开工前安全生产条件审核表；7、提供危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施；8、施工单位为现场从事危险作业人员依法办理保险的凭证；9、安全文明施工措施费专项费用支付凭证及使用计划；10、其他有关资料。312建设单位：（盖章）地址：邮政编码：监

4、理单位：（盖章）地址：邮政编码：施工单位：（盖章）地址：邮政编码：安全监督管理部门：（盖章）负责人及电话：联系人及电话：地址：邮政编码：年月日12附件二建设工程开工前安全生产条件审核表项目名称：报监号：审核项目资料部分1、施工单位资质及安全生产许可证复印件现场部分1、施工围挡及封闭情况2、监理单位资质及总监理工程师资格证复印件2、安全标志标牌设置3、安全生产机构的建立及安全生产责任书的签订文件3、生活区、办公区、作业区设置4、项目负责人及专职安全管理人员持证及配备4、大门、横断沟、沉沙井及冲洗设施设

5、置5、施工组织设计中的安全措施及专项方案的编制（论证）及审批资料5、主要通道及材料加工场地设置6、施工扬尘控制方案及应急预案6、施工用电配置7、安全教育及安全检查制度7、电子监控设置8、安全文明施工措施费支付凭证及使用计划8、其它9、建设单位向施工单位提供的地下管线相关资料的交接证明施工单位自查情况：负责人：（盖章）年月日监理单位审查意见：负责人：（签章）：年月日建设单位审查意见：负责人：（签章）：年月日监督机构审核结论：监督员：监督科室（组）负责人：年月日12附件四建设工程安全生产阶段核验表工程名

6、称施工企业名称核验部位项目名称自评得分核定得分项目名称自评得分核定得分安全管理（10分）施工用电（10分）文明施工（20分）塔吊（10分）脚手架（10分）起重吊装（5分）三宝四口防护（10分）施工机具（5分）基坑支护与模板工程（10分）物料提升机与外用电梯（10分）企业自评意见：负责人：年月日监理单位意见：负责人：年月日建设单位意见：负责人：年月日应得分实得分综合评分安全监督部门核定等级核定人核定日期12附件五建设工程安全生产竣工评定表工程名称安全报监书文号结构类型层数和面积m2开工日期竣工日期单位

7、工程安全评定等级项目名称及分值安全管理（10分）应得分文明施工（20分）实得分脚手架（10分）综合评分三宝四口防护（10分）基坑支护与模板工程（10分）监督人员施工用电（10分）塔吊（10分）起重吊装（5分）监督科长施工机具（5分）物料提升机与外用电梯（10分）施工监理业主安全监督部门单位（公章）项目经理：单位（公章）负责人：单位（公章）负责人：单位（公章）负责人：12附件六工程建设重大生产安全事故快报表单事故基本信息序号*事故发生时间*天气气候*事故发生地点*发生地域类型*发生区域类型*事故发生部

8、位*事故类型*事故简要经过*原因初步分析*基本建设程序履行情况√立项√用地许可证√规划许可证□不属建委管辖□移民工程□其他工程（　　　　　　　　　　）□属建委管辖　√招标投标　　　√　施工图审查√质量监督　　√安全监督√施工许可证（编号:）工程概况*工程名称*工程类别*工程专业工程规模（平方米/延米）工程造价（万元）*结构类型*形象进度*工程性质投资主体12本工程第几次事故承包形式开工日期计划竣工日期*负责该工程安全生产监管单位*建设单位名称资质证书编号资质等级勘察单