反流食管炎临床路径表单

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1、反流食管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为反流食管炎（ICD10：K21.0）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□安排化验检查□门诊胃镜结果□上级医师查房，完成上级医师查房记录□完善有关检查项目□向患者及家属交代病情□完成三级医师查房记录重点医嘱长期医嘱：□内科疾病护理常规□二级护理□饮食（根据病情）□患者既往基础用药□质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案）临时医嘱：□血、尿、大便常规+潜血□肝肾功能、电解质□

2、腹部B超、心电图、胸片长期医嘱：□内科疾病护理常规□二级护理□饮食（根据病情）□患者既往基础用药□质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案）临时医嘱：□完成胸片、心电图、腹部B超检查长期医嘱：□内科疾病护理常规□二级护理□饮食（根据病情）□质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案）临时医嘱：□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教（环境、设施、人员等）□入院护理评估□常规胃镜检查后禁食2小时□观察患者病情变化□预防反流注意事项（调整饮食，抬高床头，慎用药物等）□服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因

3、素□常规护理□服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因素□常规护理病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-6天住院第7天（出院日）主要诊疗工作□质子泵抑制剂治疗，指导治疗者记录用药反应（包括疗效和有无不良反应）□继续观察疗效□完成病程记录□继续药物治疗，观察疗效和不良反应□向患者交代出院后的注意事项□向治疗者交代关于疗程和疗效观察事宜□有病理检查者追查病理报告，并向患者及家属交代病理结果□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□出院门诊随诊重点医嘱长期医嘱：□内科疾病护理常规

4、□二级护理□普食□药物临时医嘱：□胃粘膜保护药长期医嘱：□内科疾病护理常规□二级/三级护理□普食□药物临时医嘱：□胃粘膜保护药出院医嘱：□今日出院□出院带药：治疗疗程8－12周□中－重度反流性食管炎患者治疗后应复查胃镜□PPI试验治疗2周阴性者或正规治疗无效患者，需重新评估。主要护理工作□服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因素□常规护理□服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因素□常规护理□常规护理□宣教：出院后饮食、起居注意事宜□随诊注意事项病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名