医院质量控制信息简报

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1、×××人民医院ZHILIANGKONGZHIXINXIJIANBAO2014年第11期质控管理办公室2014-12-12【全面质量管理】全员全过程全系统以质量管理为中心药学其他护理医疗医技行政后勤院感☆患者安全☆患者满意☆社会效益☆经济效益【全面质量控制】全面质量•各部门工作质量•临床诊疗质量•医院服务质量•……全面控制•医疗环节控制•医院运行环节控制•各流程改造与再造•……目录一、11月质控活动记录……………………………………………………1二、11月医疗质控结果……………………………………………………1三、质控反馈整改情况………………………

2、……………………………1四、11月主要监测指标……………………………………………………2五、医疗质控数据分析……………………………………………………3六、11月出现质控亮点……………………………………………………15七、11月存在主要问题……………………………………………………17八、原因分析及整改建议…………………………………………………17九、12月质控活动计划……………………………………………………19医疗质控院级质控员××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××致歉1、因统计工作失误

3、，第10期《质量控制信息简报》第9页10月份放射科自查表实为按时上交；2、因核对工作失误，第10期《质量控制信息简报》第9页心电图质控数据实为隐私保护措施项。一、11月质控活动记录质控时间质控人员质控科室反馈时间回访时间11-25（周二）××××××放射科、检验科、胃镜室、CT室、超声科、心电图、磁共振11-26（周三）××××××内一科、内二科、内三科11-27（周四）12-29（周六）11-27（周四）××××××内五科、儿科、妇产科11-28（周五）12-1（周一）12-2（周二）11-28（周五）××××××外一科、外二科（眼科）、外

4、三科（耳鼻喉）11-29（周六）12-2（周二）××××××急诊科、耳鼻喉、眼科、妇科门诊、口腔科、门诊随机××××××手术室随机××××××临床科室日常督导说明：下午质控上午反馈和回访（医技、门诊科室现场反馈+随机反馈）二、11月医疗质控结果临床科室科室本月上月门诊科室科室本月上月医技科室科室本月上月内一科844急诊科876.9放射科985内二科887麻醉科974.4CT室974.9内三科921耳鼻喉744.7磁共振989.9内五科842眼科909.9超声科984.9外一科865.5门诊950心电图994.9外二科837.7妇门诊935检验

5、科944.5外三科824.6口腔科990胃镜室985妇产科907.5儿科84021三、质控反馈整改情况科室质控时间督导时间反馈问题整改到位整改率上月整改率内一科72%内二科72%内三科94%内五科27%儿科37%妇产科82%外一科62%外二科72%外三科17%耳鼻喉60%眼科麻醉科67%急诊科四、11月主要监测指标科室甲级病历率%归档病历得分出入院诊断符合率%手术前后诊断符合率%入出院诊断符合率%治愈好转率%住院手术例数死亡例数平均住院日床位使用率%床位周转次数不良事件报告例数申请单合格率%大型设备检查阳性率%上月72.3819599.567

6、.77386.2本月平均内一科内二科内三科内五科外一科外二科外三科儿科妇产科眼科21耳鼻喉急诊科门诊妇门诊放射科CT室磁共振超声科心电图检验科胃镜室其他五、医疗质控数据分析（一）大临床1、数据统计类别问题涉及科室及次数累计出现合计内一内二内三内五外一外二外三妇产儿科1科室自查上报不及时内容不完整2业务指标病历上交不及时业务学习参与不积极业务考试成绩执行协作不积极床位使用率甲级病历率术前术后诊断符合率出入院诊断符合率慢病管理输血管理3规章制度交接班制度执行1111上级医师查房制度病情评估制度执行手术风险评估执行21医患沟通制度执行11111会诊

7、制度执行及记录疑难病例讨论及记录1111重大疑难手术讨论1死亡病例讨论及记录危重病人抢救未报告新技术、新项目审批重大、疑难手术审批手术、操作资格准入危急值报告登记处理111114病历质量病历打印不及时21各种记录完成不及时主诉、现病史缺陷11既往史、个人史缺陷1231婚育史、家族史缺陷2113体格检查有漏项111专科记录不具体准确11入院辅助检查缺陷11231诊断不及时准确规范1上级医师审签不及时210上级医师未按时查房14查房内容不具体详实31111检查结果未记录分析21131危急值处理不及时1特殊检查治疗未记录手术风险评估表缺陷病情评估表

8、缺陷111会诊申请单缺陷1手术同意书缺陷手术记录单缺陷手术安全核查表缺陷1入院24h缺常规检查输血前未完善检查有创检查同意书缺陷11输血治疗同意书缺陷1手术同意书缺