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时间：2018-04-27
《《医保病员异地住院诚信承诺书》》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、《医保病员异地住院诚信承诺书》病员性别年龄（退休常住、探亲、旅游、学习、异地工作、其它），单位。于年月日因病在医院科住院，本人如实陈述发病经过如下：证明人姓名：联系电话：证明人姓名：联系电话：（证明人举证附连带责任）并郑重承诺：不论何种机构、何时、何地，如若查实本次住院属冒名顶替、或属因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故、工伤等其它有第三方责任引起，自愿承担包括退回已付医疗费用、罚款、取消医保资格等一切行政和法律责任。本人或代理人签字：年月日身份证复印件粘贴后一并传真回广元市医疗保险管理中心传真号0839—557206
2、0所住医院科室联系电话：经治医生：（医院盖章）
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