重庆市涪陵区以个人身份

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1、重庆市涪陵区以个人身份参加城镇职工医疗保险登记表姓名性别民族近期免冠照片（1寸）身份证号码医保编码工作时间年月解除劳动关系时间年月参加城镇职工基本医疗保险起始时间年月至年月参加城镇职工基本医疗保险单位名称是否参加灵活就业人员医疗保险选择打“√”：1、是（）2、否（）人员身份选择打“√”：1、未退休（）2、已退休（）缴费档次选择打“√”：1、一档（）2、二档（）户口类型选择打“√”：1、农业户口（）2、非农业户口（）固定电话移动电话联系地址视同缴费年限年月医保实际缴费年限年月个人身份参加医保时间年月享受医保待遇时间年月资料初审人员意见：年月日资料复审人员意见：年月

2、日医保中心领导意见：年月日填表说明：1、此表一式两份，医保经办机构与参保人员各一份；2、参保人员应实事求是的填写，确保信息准确无误，并提供相关档案资料，同时交近期免冠照片3张；3、一档、二档缴费标准和享受医保待遇有区别，请谨慎选择。填表日期：年月日