药品零售企业验收申请材料目录

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1、药品零售企业验收申请材料目录1．药品经营企业验收申请表；2．"企业名称预先核准通知书"复印件；3．拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人及处方审核人的身份证、学历、职称证明、离职证明、执业药师证明原件和复印件及个人简历。非本辖区户籍人员的有效临时居住证明。4拟经营药品的范围。5拟设营业场所、仓库的位置、面积图示。6拟设置主要设施、设备情况。7企业质量管理文件目录。8拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的自我保证。注：所有材料必须加盖公章或法人签字（无公章企业）；请自行检查材料完整性，并按顺序排好。表一受理编号：　　　药品经营企业验收

2、申请表拟办企业名称：　　　　申　请　人：　　　　　　　　　　　　　　填报日期：　　　　　　年　　　月　　　日受理部门：　　　　　受理日期：　　　　　　年　　　月　　　日填报说明1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（机构）；2、内容填写应准确、完整，不得涂改；3、申请表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。企业基本情况企业名称注册地址经营方式□批发□零售□零售连锁经济性质仓库地址经营范围□处方药　　□非处方药　□乙类非处方药□生物制品　□中药材　　□中药饮片　□中成药□化学原料药及其制剂□抗生素原料药及其制剂□生化药品　法定代

3、表人职务学历负责人职务学历质量负责人职务执业药师□是□否学历质量管理部门负责人执业药师□是□否从事药品经营管理工作年限联系人电话手机人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师经营、办公、辅助用房面积（平方米）经营场所面积办公用房面积辅助用房面积备注仓库面积（平方米）总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）及服务器中央数据处理系统□千分之一天平□澄明度检测仪□标准比色液□水分测定仪□紫外荧光灯□解剖镜□显微镜□其他：配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核

4、用其他用途服务器中央数据处理系统情况备　　　注企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位或个人:填表日期:年月日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门注:本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员情况，填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。企业验收养护人员情况表填报单位或个人:填表日期:年月日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称备注注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。表二企业名称预先核准证明复印件企业名称预先核准证明复印件注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。

5、表三质量管理负责人个人简历(附：学历、资格证或职称证书、聘书、一年以上质管工作经验证明、辞职证明、身份证复印件)（一）质量管理负责人个人简历姓名性别年龄文化程度毕业学校职称身份证号码电话号码学习简历工作简历（二）学历、资格证或职称证书、聘书、工作经验、辞职证明、身份证等复印件学历证书（毕业证）复印件注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。资格证或职称证书复印件注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。聘书（加盖公章）注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。身份证复印件（正反面）注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。一年以上质量管理工

6、作经验证明注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。辞职证明（加盖原从业单位公章）注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。表四房屋产权证明或租赁合同房屋产权证明或租赁合同注：1、房权证复印件（没有房产证的提供有效的房产证明原件及复印件），如果不是自有产权房，还需提供租房协议复印件原件及复印件，原件审核后返还。2、经营场所为住宅的，经有利害关系的业主同意，并由居委会或业主委员会出具证明。3、确实无法提交产权证明的，属城镇房屋的提交竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；城中村无法提供上述相关证明的，可由村（居）委会出具房屋权属证明；属农村房屋的提交经营场所所

7、在地村委会出具的相关证明。注：提供原件及复印件，原件审核后退回表五：营业场所/仓库平面布局图、地理位置图地理位置图、布局平面图（范本）(请按自己实际情况，自行调整图表，如实上报)一、地理位置图（范本）XX大药房XX路XX酒店XX大街XX街XX街XX街北注：标明企业经营地址：宿州市XX区（县）XXX路XX号二、营业场所布局平面图（范本）处方药区收银台进口保健食品经营区非处方药区非处方药区非处方药区表六企业质量管理文件及主要设施、设备目