生命动力培训问卷

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1、深圳市雅思动力文化传播有限公司生命动力培训班问卷（保密问卷）恭喜你选择报读生命动力培训班，为了在课程中创造最大价值，请填写以下问卷，以下问卷是培训的一部份，本问卷可协助导师更知道在培训中怎样支持你，因此请你用心作答。你所作答之内容并不会用于培训以外用途，并会绝对保密。参加者个人资料姓名年龄姓别习惯别人称呼我亲密关系学历身份证号码联系地址住所电话工作地点电话手机邮箱职业职位单位名称报读课程日期（开课日）报读声明：1.本人自愿参与生命动力培训，并会遵守培训守则，并遵照主办机构安排上课。2.所缴学费只适用于参加者本人，不得转让，不得转移其他课程、3

2、.若参加者需要延期上课，需于开课前24小时通知，于12个月内再选择上课日期，逾期无效，不设退款。该缺席者所交款项将拨作公益活动之用，本公司保留决定慈善活动安排的权利。4.培训进行期间，参加者因自身问题不能完成培训，所缴学费不会退还。5.根据个人(私隐)条例，本人提供上述资料予“雅思动力”以作为准备培训及内部使用。本人（参加者）/代办人已经清楚以上声明，并同意遵守所有条款协议(签名)缴费资料：（公司填写）口现金口支票口信用卡口其他实交费用：日期：机密健康资料1.每天通常睡眠多少小时？口6或以下口6-7口7-8口8-9口9或以上2.你有没有任何身

3、体机能障碍，可能妨碍你参与培训？口有口没有如答（有），请说明3.你是否正在或曾经服用任何影响神志清醒程度的药物或毒品？口有口没有如答（是），请说明4.你现在或过往是否曾认为酒精或毒品是长期困扰你的问题？？口是/曾经口否/不会如答（是/曾经），请说明我们要求你在培训进行期间，不饮含酒精饮料和不服用未经医生指示服用的药物。倘你有需要依赖，药物或毒品，并且如果在三天之内不饮用或服用便会出问题的话，我们建议你不要参加培训。（倘若你正在按照医生指示服用药物，请确保在培训期间你不会终止服用。）5.你是否正在接受或曾经接受对精神紧张或相似的精神状况的中国式

4、医疗法？口是/曾经口否/不曾如答（是/曾经），请列明所接受的疗法和这些疗法可能做成的影响：6.在过去十二个月内，你有没有接受过精神治疗，心理治疗或其它有关辅导？口有口没有如答（有），请说明治疗或辅导的性质，以及治疗或辅导的目的：7.你有没有接受过精神治疗，心理治疗或其它有关辅导？口有口没有如答（有），请说明治疗或辅导的目的及时间：8.你是否曾经因精神错乱或心理治疗而需留院接受精神治疗？口曾经口不曾如答（曾经），请说明有关状况及入院和出院时间：9.你是否正在或曾经接受医生指示服用强效镇镇剂，精神治疗病药物或抗抑郁药物？口是/曾经口否/不曾如答（

5、是/曾经），请说明有关药物及服用时间：10.你是否怀孕？口是口否如答（是），请说明已怀孕多少个月自我评估关系评估(以下个人评估，有助您清晰培训前状态和理清自己目标)非常满意满意尚可不满意非常不满意备注栏家庭关系伴侣关系子女关系朋友关系同事关系自我评估（1=最低6=最高）123456123456沟通能力情绪管理领导才能时间管理创造能力自我认识团队精神有目标感积极行动个人自信正面思考自价值我目标理想(籍此培训课程您要提升及改进生命的地方是？请具体说明。)我的目标是：我的理想是：