省（区、市）水污染防治领域PPP推介项目申报汇总表

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1、附1：省（区、市）水污染防治领域PPP推介项目申报汇总表填表单位：　　　填表日期：　年月日序号项目名称项目属地所属领域实施机构项目总投资（万元）其中：项目公司（SPV）名称项目公司SPV注册资本（万元）其中：是否属于存量项目（“是”或“否”）化解存量债务额度（万元）合作方式项目合作期限（年）采购方式回报机制项目当前进度财政资金社会资本投入银行贷款项目债券融资其他形式融资公方持股比例（%）社会资本持股比例（%）1XXX项目　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2XXX项目　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　……　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　备注：1.所属领域：请填写数

2、字，（1）用水水源地环境综合整治；（2）湖泊水体保育；（3）湖滨河滨缓冲带建设；（4）湿地建设；（5）城市黑臭水体整治；（6）流域环境综合整治；（7）重点河口海岸环境综合整治；（8）农村环境综合整治；（9）水环境保护监测体系；（10）其他项目。2.实施机构：指负责实施项目的政府机构或公方代表。3.其他形式融资：请注明融资方式及金额。4.合作方式：请填写BOT、BOOT、BOO等方式，或详细文字说明。5.回报机制：请填写社会资本取得投资回报的方式，包括使用者付费、可行性缺口补助、政府付费等。6.采购方式：请填写数字，（1）一般性政府采购程序；（2）公开招标；（3）邀请招标；（4）竞争性谈

3、判；（5）竞争性磋商；（6）单一来源采购；（7）其他7.项目当前进度：请填写数字，（1）前期准备阶段；（2）可研阶段；（3）实施方案编制；（4）物有所值评价及财政可承受能力论证；（5）政府采购阶段；（6）谈判和合同签署等；（7）签订PPP协议；（8）建设实施阶段；（9）运营管理阶段；（10）其他（请文字说明）。22附2：PPP项目实施方案本项目实施方案范本供项目申报参考用，各地项目申报材料应该包括但不限于以下内容。一、项目情况项目基本条件。项目名称，项目所属领域类型，项目实施地基本情况；项目技术路线；项目建设的必要性。前期工作。已经进行的前期工作合规性（可研、环评、土地等）、项目当前所

4、处阶段（申报、设计、融资、采购、施工、运行）。项目基本架构。PPP合作基本结构；合作各方基本情况；项目收益方案；收费和价格机制；风险分担和收益共享机制；政府支持政策和制度环境。融资结构。总投资及构成；融资方案结构设计；项目公司SPV股权结构；融资工作前期进展。二、项目可行性分析经济可行性分析；环境影响评价；社会影响评价。项目组织领导机制建设；项目对《水污染防治行动计划》（国发〔2015〕17号）与《财政部环境保护部关于推进水污染防治领域政府和社会资本合作的实施意见》（财建〔2015〕902号）相关精神的落实与执行情况；政府方合作意愿；对社会资本的吸引力，等等。三、财政可承受能力论证根据

5、财政部颁布的关于PPP项目财政可承受能力论证相关规定进行。四、物有所值评价根据财政部颁布的关于PPP项目物有所值评价相关规定进行。五、项目前景项目实施时序安排；前景评估和总体规划；主要政策需求及建议。2附3：PPP项目基本信息表填表单位（章）:填表日期：年月日项目基本信息项目名称项目类型□存量□新建所属领域项目所在地项目总投资（万元）社会资本合作方项目合作内容项目实施机构联系人联系方式项目识别项目发起方式项目合作期限项目运作方式物有所值评价情况财政承受能力论证情况3项目准备风险分配框架项目融资需求及融资设计结构收益回报机制政府配套安排项目采购是否已选择社会资本合作方及采购方式和结果是否

6、已签订项目合同及签订时间项目执行项目公司组建情况，公司股权结构项目融资进展情况，融资结构基本情况项目建设进度运营绩效表现填表人：联系电话：邮箱：3填表说明：1.项目名称：填写本项目全称；2.项目类型：根据项目性质，选择“存量”或“新建”；3.所属领域：按照饮用水水源地环境综合整治、湖泊水体保育、湖滨河滨缓冲带建设、湿地建设、城市黑臭水体整治、流域环境综合整治、重点河口海岸环境综合整治、农村环境综合整治、水环境保护监测体系、其他项目等填写；4.项目所在地：按“省（自治区、市）市（区、县）”格式填写；5.项目总投资：指项目建设或改造所需投资，单位：万元；6.合作内容：填写政府和社会资本合作

7、项目的主要建设与运营内容；7.实施机构：指政府或其指定的负责项目准备、采购、监管和移交等工作的职能部门或事业单位；8.项目发起方式：包括政府发起和社会资本发起两类；9.合作期限：指政府和社会资本合作确定的固定时间期限，单位：年；10.项目运作方式：填写O&M、MC、BOT、BOO、TOT、ROT等项目选择的运作方式；11.物有所值评价：简要填写物有所值评价和结论；12.财政承受能力论证：简要填写财政承受能力论证和结论；13.风险分配框架：填写政