信息化建设在临床护理中的应用

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1、信息化建设在临床护理中的应用许惠英厦门大学附属第一医院血液科摘要：木文结合实际案例，阐述了信息化建设在临床护理领域的应用。在全面整合医护药、技、财等临床信息的基础上，构建临床数据中心CDR,并结合基于CDR构建的临床决策系统和围绕临床诊疗的九大闭环管理，以优化护理工作流程，保障护理质量和安全，进而有效推进医院信息化建设进程。关键词：信总化;临床护理;优化;收稿日期：2017-10-10Received：2017-10-10护理信息化建设是医院信息化建设的重耍组成部分。随着社会的发展，医院信息化建设不断进步UL本院经过多年的努力，构建了全方位、多层次、广参与的

2、信息治理构架，并将其落实到实际工作中，医院不仅通过系统采集了大量的结构化数据，并II能充分利用数据，并以此提供临床决策支持［2-3］。每一个系统经过临床的使用，不断的改进与优化，系统可智能分析护理过程屮可能存在的跌倒、压疮、疼痛等风险程度，推导相应的护理措施，进一步生成护理任务清单,通过PDA给予护士提醒U1。本文浅谈我院信息化构建给护理工作带来的流程标准化，护理最大安全化，并最大限度的提高工作效率。1信息化应用背景我院创办于1937年，是集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的闽四南规模最大的三级甲等综合性咲院。在新咲改形势下，我院从2010年开始逐步进行咲

3、院信息化建设，已实现围绕患者安全和质量的临床信息化建设，建立了以病人为中心的结构化病历。同吋医院全面整合了医护药技财临床信息一体化应用，并构建丫临床数据屮心CDR，通过棊于CDR构建的临床决策支持系统和围绕临床诊疗的九大闭环管理（药品，母乳，输血，检验，检查，手术，高值耗材，消毒供应室，危机值），来确保患者安全。2011年，被评为信息化创新医疗服务模式十佳医院;2015年9月获得了JCI（国际医院标准）认证，并于2017年8月获得了UIMSS（美国医疗信息与管理系统学会）七级认证。2信息化建设在临床护理的运用2.1护理工作流程简化传统的护理工作流程，每日重复

4、转抄一补录、补记等工作，效率较低。0前医院采用PDA外接移动设备，进行体温、血压、血糖等数据的自动采集及传输，直接联动到电子病历系统完成护理记录。护士随时在床边进行数据采集及录入，简化工作流程，提高效率，把时间还给护士，把护士还给病人［5-7］。(1)优化医嘱系统。旧医嘱系统，护士根据纸质医嘱转录，因字迹潦草，不仅影响效率，还易出错。优化后，医生直接在系统里录入、发送医嘱，护士校对、确认，避免了护士转荥医嘱时发生的错误，使护理工作更加安全［8-9］。(2)无纸化及PDAS用。信息化实施前，护士通常把各种护理、治疗及注意事项转抄到小纸条上，不仅增加工作量，还易

5、发生转抄错误及遗漏，增加护理不良事件的发生。无纸化及PDA(可随身携带)的应用，取消了护士重复性工作，便于护士随时查看患者信息，确认患者身份，査看护理任务清单，进行各种治疗及护理；同时PDA还可根据需要设置工作提示，使护理工作更安全、方便及快捷110-11］。2.2医护资源共享“三分病，七分养”，可见医护关系密不可分。原有的医护系统互不兼容，医护不能相互获取对方的信息，缺少沟通或者沟通不及时，从而导致信息沟通不全面及滞后。智业电子病历系统上线之后，医护系统进行了数据的整合，实现资源共享，可随时查阅，沟通更顺畅;医护间还可通过系统直接进行信息交换，使得医护沟通

6、更及时、全面、准确，保障患者安全［12］。2.3实行条码化管理对于网络时代而言，传统的护理方式及技术缺乏安全有效的身份识别制度，只能依靠护士“三査七对”对患者进行身份确认，己经不能满足社会发展需求。不仅如此，因我国医疗资源相对匮乏，护士工作繁重，经常不能及时记荣，合理的护理执行时间无法保障，存在诸多安全隐患，容易产生医疗纠纷［13］。基于信息系统的支持，所有护理活动实现条码化管理。系统根据医嘱将不同治疗护理项目以标签的形式打印出来，形成唯一的二维码，护士使用PDA扫描二维码，再扫描患者腕带上的二维码进行身份确认，匹配成功后方可执行，从源头上消除错误的发生，从

7、而保证患者的安全。对所有的给药、治疗、输血等流程实行闭环管理，准确真实记录各个环节的执行时间，査询各种流程的进展情况，随时向患者做好解释工作，提高患者满意度［14］。2.4护理临床决策支持，实现标准化的整体护理随着医学模式的转变，护理方法从传统的生物医学模式转变为生物一心理一社会护理模式，更注重护理对象的整体性及预防疾病和促进健康的措施，产生丫根本的改变。传统护理模式，护士根据自身的判断来执行患者的护理;新护士临床工作经验不足、实践少，经常不能为患者提供合适、及时的整体护理。系统通过釆集大量的结构化数据，建立大数据库，以此提供护理临床决策支持。当录入异常数据

8、（如跌倒、坠床、疼痛、生命征等）吋，系统将自动弹桐提