围产期心肌病的临床诊断与治疗吴海霞

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1、产期心肌病的临床诊断与治疗吴海霞临朐县朐山医院山东潍坊262600围产期心肌病（PPCM）是既往无基础性心脏病和明确心衰病因的围产期女性在妊娠最后3个月或产后5个月内出现左室收缩功能障碍为主的一种心肌病，主要临床表现为左室收缩功能障碍和心力衰竭症状。2010年ESC再次将重新定义木病：1），PPCM为妊娠晚期或产后出现心功能不全的特发性心肌病；2），主要表现为左室收缩功能障碍所致的心力袞竭；3），左室射血分数（LVEF）<45%,伴或不伴左室扩张;4）,无引起心力衰竭的其他疾病。其发病机制目前尚不清楚

2、，国内外报道分析，PPCM发病率一般小于0.1%,但死亡率较高，约5%〜32°%。PPCM临床表现类似扩张型心肌病，但其预后明显好于DCM,早期诊断及治疗，可明显降低死亡率，改善患者预后。关键词：围产期；心肌病；临床诊断；'冶疗1流行病学PPCM国外发病率约在1/1400-1/15000，海地发病率约为1/299，在南非约1/1000，美国发病率较往年升高，约为1/4000-1/2289,国内目前无明确流行病学研究资料。大量小规模研究表明，PPCM发病与产妇年龄、妊娠次数、多胎妊娠、种族、妊娠中血压升高、服

3、用安胎药等危险因素有关，同时社会经济地位较低人群发病率相对较高。国内研究PPCM发病率呈逐年增高趋势，其中初产妇多于经产妇，并且农村发病率高于城镇。木组患者初产妇21例（56.7%）,经产妇16例（43.3%）。农村户口患者26例（70.2%）,城镇户口患者11例（29.8%）。PPCM产后发病率明显高于妊娠末期，可能与产后胎盘循环突然关闭及子宫急剧排空导致心脏前负荷增加；劳累、内分泌改变如催乳素分泌增加致水钠潴留等相关，木组患者中妊娠最后1个月发病5例，分娩时3例，产后5个月内发病29例。同时木组患者中高

4、龄产妇（大于30岁）17例（45.9%）。在我国初产妇比例高于经产妇，且高龄产妇发病率升高，主要与我国基木生育政策一一单胎生育及晚育有关；而本组农村发病比例高，符合国内文献报道结果，主要考虑我为农业大国，农村人U比例大，iL部分地区经济、生活及医疗水平较低有关。2临床表现PPCM主要临床表现为左心功能收缩障碍所致的心力衰竭，部分患者表现为右心衰或全心衰。正常妊娠或产后雌激素、肾上腺激素、醛固酮等水平较高，会加重机体钠水潴留，增加心脏负荷，同吋妊娠状态下子宫增人引起横膈上移;产后胎盘血液循环关闭；子宫快速收缩

5、及迅速排空均会增加心脏负荷，引起正常妊娠或产妇出现轻度胸闷、气短、心悸等症状，这与PPCM早期心衰症状相似,导致PPCM早期症状易被忽略，因此，多数PPCM患者心功能分级为III-IV级。根据心功能NHYA分级，本组患者入院NYHAII级仅3例（8.2%），NYHAIII级13例（35.1%）,NYHAIV级21例（56.7%），因此临床医生要对围产期患者出现的胸闷、气短等症状引起重视，并进行鉴别。围产期血容量增多，血管紧张素、醛固酮等分泌增多，全身小动脉收缩等导致PPCM患者表现出高血压状态，但血压多为短

6、暂升高，非2级或2级以上高血压可不给予降压治疗，心衰明显纠正后一般可恢复正常。本组患者监测血压，其中平均血压>140/90mmHgl2例（32.4%）,心功能纠正后，均恢复正常血压。妊娠状态下肾脏高灌注、高滤过状态，会引起围产期女性出现尿蛋白阳性，产后机体循环负荷恢复正常状态后，蛋白尿可消失。本组患者尿常规尿蛋白阳性患者24例（64.8%）。3治疗PPCM心衰治疗与其他心衰传统治疗基本相似，治疗原则主要为缓解患者心功能不全症状，改善预后，降低死亡率。B前大量循证证据证明，妊娠期心衰患者应用呋塞米、&b

7、eta;-受体阻滞剂、地高辛、西地兰及硝酸酯类扩血管药物是安全的。但应用过程中应注意，大剂量应用利尿剂，会导致子宫供血不足和孕妇代谢性酸中毒。同时螺内酯可通过胎盘，缺少胎儿安全性的相关证据，产前应用应慎重。本组患者中产前发病5例患者主要应用呋塞米。孕产妇地高辛敏感性较高，易出现洋地黄中毒，需监测地高辛浓度。妊娠期位用硝酸甘油安全性已明确，硝普钠虽然可以更好的扩张血管，优化血流动力学，但它可以代谢产物硫酸盐和氰化物可在胎儿体内积聚，因此妊娠期PPCM应用硝普钠应慎重。同吋ACEI或ARB类药物对胎儿有致畸、新

8、生儿无尿性肾衰竭、新生儿死亡风险，禁用于妊娠期，但产后ACEI为抗心衰治疗一线药物，但本组好转出院33例患者应用ACEI或ARB仅10例，相对不足。ACEI、β-受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂（螺内酯）称为心衰治疗中调节神经内分泌、逆转心室重构的“黄金三角”。β-受体阻滞剂不仅可以拮抗神经内分泌，II具有抗心率失常作用，本组患者心律失常23例，其中窦性心动过速11例，无禁忌症应用倍他乐克6例，可