营养-重症医学循证

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1、营养—重症医学循证篇From:PaulEllisMarik.HandbookofEvidence-basedcriticalCare;SecondEdition在过去的十年里看似简单的重症病人喂养因为诸多争议变得非常复杂。尽管许多关于营养支持的看法是“事后聪明”目前循证医学的证据显示重症病人的营养支持方法直接影响病人预后。实际上方法很简单途径—肠内营养EN-PO首选-OG管次选-幽门后饲养管第三时间-24小时内喂养量-第1天10-15kcal/kg/day-第2-4天15-20kcal/kg/day-5天后

2、20-25kcal/kg/day喂养的成分-ω-3脂肪酸-高质量蛋白质-低糖-可溶性纤维提示关于营养支持的两条定律如果肠道能用就使用肠道。如果肠道不能工作想办法让它工作起来。没有任何疾病能从饥饿中获益。关于营养支持的谬论PN是安全的。使用血管加压素时禁忌EN机械通气时禁忌EN“胃轻瘫”时禁忌EN可以饥饿把“肠道休息”的概念误解为“心脏休息”-饥饿损害肠道许多RCT研究结果已经证实的重症病人营养支持的基础原则如下没有任何资料表明PN对重症病人有益。目前已有的证据显示PN能增加病人并发症和病死率。所以PN应当限定在5-7天后

3、甚至不能耐受少量肠内营养的病人。这些病人包括近端肠瘘、肠梗阻、短肠综合症。这一理念的最好体现是在重症急性胰腺炎的病人中和EN比较PN导致严重感染性并发症增加、延长住院时间、病死率升高。与延迟进行肠内营养相比早期肠内营养入ICU24小时内能降低重症病人并发症、改善预后。没有研究能证实延迟营养支持对重症病人有益。过度喂养病人会引起需要注意并发症包括高血糖、肝脏脂肪变性和肝功能障碍、BUN升高、过度CO2生成。精确测量静态能量消耗REE决定营养需要没有资料显示此举能改善预后。测量REE或许适合过度肥胖的病人。已经证实富含ω-3

4、脂肪酸的肠内营养配方能改善脓毒症和ARDS病人的预后。但是这个话题具有争议性因为在ARDS网EDEN-ω研究中对此得出了“阴性”结论。添加了精氨酸、谷氨酸、ω-3脂肪酸、抗氧化剂的肠内营养配方能降低术后病人非严重感染的病人并发症发生率、缩短住院时间。低渗并且富含纤维非可消化的植物细胞壁成分肠内营养配方能降低发生腹泻的风险、改善对喂养的耐受性。最近研究证实食物脂肪酸通过改变组织磷脂中多键不饱和脂肪酸分布能降低炎症反应损伤的严重程度。动物和临床研究显示用食用鱼油-含有二十碳五烯酸进行营养干预能调节多键不饱和酸生成类二十烷酸类前炎症

5、介质。同样γ-亚麻酸抑制白三烯合成进而代谢产生前列腺素如前列腺素E1。前列腺素E1是肺脏和全身循环系统的强效血管扩张剂能抑制血小板聚集、中性粒细胞趋化、氧基团分子释放。在脓毒症和ARDS病人中富含ω-3脂肪酸的肠内营养能降低肺泡细胞盥洗液总中性粒细胞计数、改善氧和、延长非机械通气时间、降低ICU住院天数、降低病死率。一旦得到ARDS网EDEN-ω-3脂肪酸研究资料还需要再次评估重症病人补充ω-3脂肪酸所带来的益处到底如何。尽管大量的实验和临床研究支持使用ω-3脂肪酸调节炎症反应但是这种方法的临床益处和效价还有较多争尽管如此对于

6、ICU的重症病人“理想的”肠内营养配方要含有高质量蛋白、ω-3脂肪酸、抗氧化剂和可溶解纤维素同时低渗透压、低血糖生成指数。肠鸣音消失并不意味着肠道不工作。气体通过小肠产生肠鸣音所以肠鸣音需要胃排空和胃内空气两个条件。很多重症病人有胃轻瘫需要通过鼻饲管进行负压吸引。这些病人通过胃进入小肠的气体很少所以肠鸣音会降低。而且医生应该听诊腹部四象限区域各2-4分钟合计10-16分钟后才能断定肠鸣音消失。少数医生听诊不过几秒钟。再者肠鸣音大小或者肛门排气量与肠道蠕动无直接联系。所以肠鸣音对于提示小肠功能意义不大。肠鸣音的存在可以

7、预测胃排空。注意在ICU病人群体中肠鸣音的存在与否、是否有排气排便均不作为启动肠内营养的条件。胃内营养通过鼻饲管或者胃造口术给予。当进行胃内营养时优选宽内径的鼻饲管。通常鼻饲管易于放置插管病人优选经口放置营养管能降低发生鼻窦炎的风险。在进行喂饲之前一定要确认胃管的位置回抽胃内容物或X线确定。大多数重症病人能通过OG管进行胃内营养。胃管置入便于操作、很少阻塞并且能服用口服药物、监测胃内潴留量所以推荐这一营养途径。不过更重要的是胃内营养能保护胃粘膜、预防应激性溃疡。胃排空延迟的病人推荐IV红霉素70-100mgq8-1

8、2h和/或胃复安。对于尽管采取了以上措施仍然无法进行胃内营养的病人推荐幽门后、小肠营养管。放置小肠营养管的方法诸多包括荧光透视法、内镜引导法、使用磁铁和EC