重症医学科压疮诊疗及护理规范

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1、患者压疮及皮肤损伤风险评估与报告制度（用医院的改题目）重症医学科压疮诊疗及护理规范压疮的诊疗一、定义压疮也称为“压力性溃疡”，是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力。二、诊断1瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛,解除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。2炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压血液循环得不到改善静脉回流受阻,局部静脉淤血,表现为局部红肿向外浸润、扩大、变

2、硬,皮肤颜色转紫红色,压之不退色,表皮常有水泡形成,具有疼痛感。3.溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和深度溃疡期（坏死溃疡期）。浅度溃疡期表皮水泡破溃可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出，感染后表面有脓液覆盖致使浅层组织坏死溃疡形成疼痛加剧。坏死溃疡期坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层可深达骨骼，严重者可引起脓毒血症或败血症危及患者生命。三、治疗原则局部治疗为主辅以全身治疗。全身治疗包括积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。局部治疗根据压疮分期

3、及创面程度遵医嘱协助换药。压疮护理规范一、压疮预防【评估和观察要点】1.评估发生压疮的危险因素（压疮评估表），同时包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。2.评估患者压疮易患部位。3.必要时建立翻身记录单【护理措施】1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。5.高危人群的骨突处皮肤，可使用半

4、透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。6.病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施,如使用减压气垫床、体位垫等。7.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况，避免和减少引起压疮的因素。注意事项。1.感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。2.受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。3.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。【健康教育】1.告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。3.正确使用压疮预防

5、器具、皮肤护理用品，指导患者功能锻炼。二、压疮护理【评估和观察要点】1.评估患者病情、意识、活动能力、体位及合作程度。2.评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。3.辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液、气味等。4.了解患者接受的治疗和护理措施及效果。【护理措施】1.避免压疮局部受压。2.长期卧床、被动体位等患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定时变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。3.压疮Ⅰ期患者局部可使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。4.压疮Ⅱ～III期患者采取针对

6、性的治疗和护理措施，遵医嘱定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或水胶体敷料。5.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需请医生、专科护士会诊进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度遵医嘱选择相应的治疗和护理方法。6.根据患者情况加强营养。注意事项。1.压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。2.病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。【健康教育】1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。2.指导患者加强营养，增加创面愈合能力。3.指导生活不能自理、被动

7、体位患者定时更换体位的方法。附：按《护理部规章制度》相关要求填报：压力伤评估及观察记录、皮肤压疮护理报告单，进行压疮评估量表的再评估。按护理文件书写要求记录压疮发生的时间、部位、面积、深度、颜色、分期、渗出量及性质、气味、换药过程。压疮预防和换药操作规范见红本《预防压疮护理技术操作考核标准》