自动人行道维护保养自检报告

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1、编号：自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告使用单位：注册代码：报告编号：自检日期：说明1、本报告格式由有限公司编制，适用于自动扶梯和自动人行道的年度自行检查。2、检验依据TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》的规定。6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用

2、单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。自动扶梯和自动人行道维护保养自检报告基本情况和技术参数设备名称所属地区使用单位注册代码使用单位地址邮政编码设备使用地点使用单位代码安全管理人员设备编号制造单位□改造单位□型号维保单位联系人维保单位许可证编号联系电话制造日期产品编号设备技术参数名义速度（m/s）梯级宽度（mm）电机功率（kw）提升高度（m）输送能力（人/h）倾斜角（°）检验依据：《电梯监督检验和

3、定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》（TSGT7005-2012）《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT5001-2009）主要仪器设备、工具使用情况记录：序号设备名称设备编号用前核查用后核查序号设备名称设备编号用前核查用后核查1万用表5磁力线锤2绝缘电阻表6塞尺3钳型电流表7钢卷尺4游标卡尺8照度计自检结论该自动扶梯/自动人行道按照TSG5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》的规定和自动扶梯/自动人行道使用维护说明书的要求，自检结论为：检验（

4、签章）：审核（签章）：维保单位（盖章）年月日自动扶梯和自动人行道保养自检报告项目文件资料内容见证材料审查结果使用单位资料B(1)使用登记资料，内容与实物相符使用注册登记表(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证

5、书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证；驱动和总体布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等）监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的自动扶梯和自动人行道运行

6、管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等电梯运行管理规章制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5)安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员证号：自查结论经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》的规定。安全管理人员（签名）：使用单位（盖章）年月日维保单位自检项目表序号自检项目、内容与要求自检结果12驱动与转向站2驱动与转向站2.2防护C如果转动部件易接近或对人体有危险，应当设置有效的防护装置，特别是必须在内部进行维修工作的驱动站或转向站的梯级和

7、踏板转向部分22.3照明C分离机房的电气照明应是永久性的和固定的。在桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气照明装置32.4电源插座C桁架内的驱动站、转向站以及机房中应配备电源插座：①2P＋PE型250V，由主电源直接供电；或者②符合安全特低电压的供电要求（当确定无须使用220V的电动工具时）42.5主开关B在驱动主机附近，转向站中或控制装置旁，应当设置一个能切断电动机、制动器释放装置和控制电路电源的主开关。该开关应不能切断电源插座或检修及维修所必须的照明电路的电源。主开关处于断开位置时应可被