职工基本医疗保险相关待遇等常识

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1、基本医疗保险待遇医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。统筹基金和个人帐户分别核算、互不挤占。(一)统筹基金主要用于住院医疗费。(二)个人帐户主要用于：1、门(急)诊医疗及购药费用；2、住院费用中符合基本医疗保险规定的自负费用。(三)门(急)诊治疗规定病种(指恶性肿瘤（癌症）、肾透析、器官移植抗排异、血有病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神病参保人员发生的医疗费按以下规定办理：(一)住院医疗费用：1、基本医疗保险统筹基金支付实行起付标准和最高支付限额制度。统筹基金支付医疗费的起付标准为1000元，结算年度内第二次住院，其起付标准为规定

2、起付标准的80%，第三次及以后各次住院不设起付标准。我市基本医疗保险统筹基金的最高支付限额（在一个结算年度内符合基本医疗保险支付范围的累计住院医疗费用）为70000元。超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，由补充医疗保险支付，补充医疗保险基金支付比例为90%，上不封顶。2、统筹基金报支比例费用分段医疗机构等级人员类别（在职）人员类别（退休，包括退职）一级及以下二级三级一级及以下二级三级统筹一段：起付线-2000087%84%81%92%89%86%统筹二段：20000（不含）-4000091%88%8

3、5%96%93%90%统筹三段：95%92%89%100%97%94%40000（不含）-70000建国前参加革命工作的人员，个人负担的比例为退休人员的50%。首次参保缴费时间不满一年的，在该期间发生的住院医疗费用，需统筹支付的，其自负比例在现行各档次规定比例的基础上增加20%个百分比。(二)门(急)诊医疗费用：由职工个人帐户资金支付。个人帐户不足支付时，由个人自负。转院转诊的办理1、参保人员在嘉兴市范围的各定点医疗机构就医，不视作转外就医，取消转院审批手续。参保人员需转往嘉兴市外的本市定点医疗机构就医，可凭相关的病史资料或病情诊断证明材料到市

4、社会保险机构办理转院手续，凭市社会保险机构开具转院介绍信方可转院治疗（急救、抢救病人，可先转院，后办理手续，但必须在7天内补办，节假日顺延）；对转往市外定点医疗机构门诊资料的，可直接就诊。2、未办转院核准手续的外地定点医疗机构就医费用，符合本市基本医疗保险报销范围的，先由个人自付10%后，再按本市基本医疗保险规定支付。3、参保人员到市外非定点医疗机构（应属治疗地医保定点医疗机构，并附当地社保部门证明）治疗的，符合本市基本医疗保险报销范围的医疗费用，按50%比例报支。基本医疗保险的费用结算基本医疗保险结算年度为当年1月1日至12月31日。参保人员

5、当年度发生的医疗费用应在当年度结算，转外就医发生的医疗费用年内无法申报结算的，应在次年1月31日前申报结算，逾期不再受理。基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准按国家、省有关规定执行(具体办法另定)。参保人员因下列情况发生的医疗费用，不列入基本医疗保险的支付范围：(1)因违法、犯罪、故意自伤、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用。⑵出国、出境期间的医疗费用。(3)交通事故、医疗事故、药事事故及其他赔付责任应予支付的医疗费用。(4)各种不育（孕）症、性功能障碍、性病的诊疗项目。⑸违反计划生育的一切医疗费用⑹工伤、生

6、育所发生的各项医疗费用。纳入生育、工伤保险范围的，女职工生育、计划生育手术费用，企业职工按生育保险办法处理；工伤及工伤旧病复发的医疗费用按工伤保险办法处理。基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立和管理医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，用人单位筹集的基本医疗保险费分为两部分，分别用于建立统筹基金和划入个人帐户。(一)统筹基金的建立和管理：统筹基金由各用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户部分组成，由基本医疗保险经办机构统一管理，主要用于住院费用。(二)职工个人帐户的建立和管理：1、机关

7、、事业和市属企业单位参保人员的个人帐户由基本医疗保险经办机构负责建立和管理；其他用人单位参保人员的个人帐户暂由所在单位负责建立和管理，基本医疗保险经办机构负责业务指导(办法另定)，逐步过渡到由基本医疗保险经办机构统一建立和管理。2、个人帐户的组成：(1)职工个人缴纳的基本医疗保险费。(2)单位按职工年龄段划入个人帐户的部分。在职职工：35周岁(含)以下按本人医疗保险基数的1.5%划入；35-45周岁(含)按本人医疗保险基数的2%划入；45周岁以上按本人医疗保险基数的2.5%划入。(3)个人帐户存储额的利息。(4)依法纳入个人帐户的其他资金。3、

8、个人帐户只能用于本人在定点医疗机构和定点药店所发生的、符合基本医疗保险规定的医药费用，其本金和利息为职工个人所有，可结转使用和依法继承。如保险关系变动